少兒重大疾病保險

基本簡(jiǎn)介

少兒重大疾病保險又稱(chēng)少兒重疾險、少兒大病保險，對于小孩子來(lái)說(shuō)，醫保覆蓋的范圍小，住院費用和大病醫療的自付比例和金額相對比較高，因而，投保一份少兒重大疾病保險尤其重要。

責任范圍

兒童因其年齡小體質(zhì)弱的特殊性，重大疾病的保障范圍與成年人的保障范圍不盡相同。以下是一般少兒重大疾病保險所保障的疾病。被保險人經(jīng)醫院確診初次發(fā)生重大疾病的 ，本公司按保險金額給付重大疾病保險金，保險責任終止。 ?

一 惡性腫瘤 ? 指惡性細胞不受控制的進(jìn)行性增長(cháng)和擴散，浸潤和破壞周?chē)＝M織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國際統計分類(lèi)》的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內

1原位癌

2相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病

3相當于A(yíng)nn Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病

4皮膚癌不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉移的皮膚癌 ?

5TNM分期為T(mén)1N0M0期或更輕分期的前列腺癌

6感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

二重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù) ? 重大器官移植術(shù)指因相應器官功能衰竭已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。 ? 造血干細胞移植術(shù)指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤已經(jīng)實(shí)施了造血干細胞包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞的異體移植手術(shù)。

三急性或亞急性重癥肝炎 ? 指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)并須滿(mǎn)足下列全部條件

1重度黃疸或黃疸迅速加重 ?

2肝性腦病

3B 超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮

4肝功能指標進(jìn)行性惡化。

四良性腦腫瘤 ? 指腦的良性腫瘤已經(jīng)引起顱內壓增高，臨床表現為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動(dòng)感覺(jué)障礙等并危及生命。須由頭顱斷層掃描CT、核磁共振檢查MRI或正電子發(fā)射斷層掃描PET等影像學(xué)檢查證實(shí)并須滿(mǎn)足下列至少一項條件。

1實(shí)際實(shí)施了開(kāi)顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù) ?

2實(shí)際實(shí)施了對腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內。

五腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥 ? 指因患腦炎或腦膜炎導致的神經(jīng)系統永久性的功能障礙。神經(jīng)系統永久性的功能障礙指疾病確診180天后仍遺留下列一種或一種以上障礙 。

1一肢或一肢以上肢體機能完全喪失 。 ?

2語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失 。 ?

3自主生活能力完全喪失無(wú)法獨立完成六項基本日常生活活動(dòng)中的三項或三項以上。 ? ?

六深度昏迷 ? 指因疾病或意外傷害導致意識喪失對外界刺激和體內需求均無(wú)反應昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級Glasgow coma scale結果為5分或5分以下且已經(jīng)持續使用呼吸機及其它生命維持系統96小時(shí)以上。因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內。

七雙耳失聰 ? 指因疾病或意外傷害導致雙耳聽(tīng)力永久不可逆性喪失在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語(yǔ)音頻率下平均聽(tīng)閾大于90分貝且經(jīng)純音聽(tīng)力測試、聲導抗檢測或聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢測等證實(shí)。 ? ?在0至3周歲保單周年日期間被保險人雙耳失聰不在保障范圍內。 ? ?

八雙目失明 ? 指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失雙眼中較好眼須滿(mǎn)足下列至少一項條件

1眼球缺失或摘除 ?

2矯正視力低于 0.02采用國際標準視力表如果使用其它視力表應進(jìn)行換算

3視野半徑小于 5 度。

九癱瘓
指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180 天后或意外傷害發(fā)生180 天后，每肢三大關(guān)節中的兩大關(guān)節仍然完全僵硬，或不能隨意識活動(dòng)。

十嚴重腦損傷
指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經(jīng)系統永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

1．一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

2．語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

3．自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨立完成六項基本日常生活活動(dòng)中的三項或三項以上。

十一嚴重Ⅲ度燒傷
指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。

以下重大疾病是本公司在中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )與中國醫師協(xié)會(huì )制定了規范定義的疾病范圍之外增加的疾病。

十二急性腎功能衰竭尿毒癥期
指因多種原因(先天性疾病除外)造成的雙腎臟功能突然地急劇衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少60 天以上的規律性透析治療或實(shí)施了腎臟移植手術(shù)。

十三重癥心肌炎伴充血性心力衰竭
指心肌的局限性或彌漫性炎性病變，心肌纖維發(fā)生變性和壞死，導致心臟功能衰竭，但先天性疾病造成的除外。其診斷標準必須同時(shí)符合下列條件：

1．明確的心肌炎診斷，須同時(shí)具備下列臨床表現及檢查結果：

（1）胸痛、心悸、全身乏力的癥狀；

（2）新近的心電圖改變提顯示心肌炎；

（3）體檢有心臟擴大、心音減弱、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩等體征。

2．心力衰竭診斷，下列臨床表現及檢查結果呈陽(yáng)性達4 項者：

（1）突發(fā)呼吸困難；

（2）心動(dòng)過(guò)速、室性奔馬律；

（3）心臟腫大、肺部羅音；

（4）頸靜脈壓>2.1KPa 并有肝腫大或身體水腫；

（5）新近的心電圖改變提示心力衰竭；

（6）X 線(xiàn)胸片：肺淤血或心影擴大；

（7）超聲心動(dòng)圖檢查：心臟及大血管的解剖結構改變、血液動(dòng)力學(xué)改變、心功能情況改變提示心力衰竭。

十四嚴重急性再生障礙性貧血
指因多種原因（先天性疾病除外）造成骨髓造血功能突然地急劇衰竭，導致貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿(mǎn)足下列全部條件：

1．骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷；

2．外周血象須具備以下三項條件：

（1）中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L ；

（2）網(wǎng)織紅細胞＜1%；

（3）血小板絕對值≤20×109/L。

十五脊髓灰質(zhì)炎（癱瘓型）

指由脊髓灰質(zhì)炎病毒感染而引起的麻痹性疾病，經(jīng)由本公司認可的神經(jīng)專(zhuān)科醫生確診并出現持續3個(gè)月以上的癱瘓。

兒童重疾保險中有些提供保費豁免功能，使其在家庭變故的情況下，保障不受影響，彰顯了社會(huì )對少兒的人性關(guān)懷。

注意事項

1、消費者應該根據需求認真選擇合適的重大疾病保險產(chǎn)品 ，要區分重大疾病保障分為主險和附加險。遇有不明白的地方可向業(yè)務(wù)員或保險公司咨詢(xún)。單獨作為主險的重大疾病險費率一般較高，但是保額通常比較選擇靈活，而且保障期間可以自由選擇。附加重疾保障是附加在主險之上，主險一般是定期壽險，如果是一年期的保險，就是一年期的定期壽險，具體要看保險公司的產(chǎn)品組合。

2、 看清條款中對重點(diǎn)疾病的釋義，注重保險責任：賠付額度，護理金等。

重大疾病險種的產(chǎn)品條款都會(huì )把具體病重列明在條款里，有的保險公司號稱(chēng)重大疾病保障種類(lèi)多達多少，其實(shí)有些疾病是拆成幾個(gè)病種，而有些保險公司則是合并在一個(gè)病種，不要一看保障病種很多就忽略了實(shí)際內容，實(shí)質(zhì)是換湯不換藥。根據中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，重大疾病的定義有25種，保險公司可以在此基礎上擴展，但是該條例適用人群是18周歲以上的成人，對于少兒重疾又有另外的規定，比如平安公司的平安少兒重大疾病保險條款對重大疾病的定義是15種。但是部分重疾險是未成年人和成人都適用，比如PICC有一款定期重疾險保障年齡就是18天到50周歲，在挑選重疾險時(shí)要注意這點(diǎn)。

3、 看清除外責任，知道了那些保障還要知道哪些不保，先天性疾病和投保前疾病都是不保的，可能在核保的時(shí)候都通不過(guò)，如果不體檢只是健康告知書(shū)，已經(jīng)要如實(shí)填寫(xiě)，否則發(fā)生事故時(shí)保險公司會(huì )以此為由而拒賠。決定投保重大疾病保險后，需回答個(gè)人健康及家族病史等與投保有關(guān)的問(wèn)題，投保人和被保險人一定要仔細閱讀并如實(shí)填寫(xiě)。如果相關(guān)情況沒(méi)有如實(shí)告知保險公司，將來(lái)申請給付保險金時(shí)可能無(wú)法得到保險保障。

4、 根據保險公司的重大疾病的費率表，同樣保障年限，同樣繳費年限的情況下，在孩子越小的時(shí)候夠買(mǎi)費率越低，隨著(zhù)年齡的增長(cháng)費率是逐漸增加的，那每年要繳納的保費也會(huì )增加，所以還是及早做規劃。

5、 投保人和被保險人一定要在投保單相應落款處簽上自己的名字，沒(méi)有投保人和被保險人的親筆簽名，往往會(huì )引起糾紛。[1]

以上內容可以總結為三個(gè)原則：“本金安全、成長(cháng)性、非流動(dòng)性和強制性”

理賠流程

第一步 確診

確診即孩子預感到自身身體狀況有重大疾病的征兆時(shí)，一般都會(huì )先到保險公司指定的醫院進(jìn)行求診。求診的過(guò)程中，醫院根據其醫療設備以及孩子的實(shí)際情況，會(huì )對孩子的身體狀況進(jìn)行診斷，得出是否患有重大疾病以及具體哪些重疾的結論，即所謂確診。醫院確診都有確診書(shū)，此確診書(shū)十分重要，屬于保險理賠必備的材料。

第二步 報案

孩子確診為重大疾病后，需要核對保單，看是否屬于保單中所載明的重大疾病。一般情況下，孩子的重大疾病基本包含在孩子所投保的保險中，當然不排除有未包含在保單病種中的可能。孩子需要撥打保險公司客服的電話(huà)，向保險公司報案，無(wú)論是住院前或者住院后都可以，即在申請理賠前需要報案。保險公司接到報案以后，就會(huì )啟動(dòng)理賠程序，進(jìn)行理賠。

第三步 備齊相關(guān)資料

重疾險的理賠，一般需要以下材料

①診斷證明書(shū)、門(mén)診病歷、出院小結/住院小結;須加蓋醫療機構的有效簽章：如診斷章、醫務(wù)科、住院處、急診章等。在多個(gè)醫院就診需同時(shí)提供多個(gè)醫院的診斷證明。

②醫療費用收據(附處方)、住院費用收據和住院費用明細清單、分割單須為有國家財政稅收部門(mén)印章的正規有效報銷(xiāo)發(fā)票收據。

③能確診的病理、化驗、影像、心電圖等檢查報告須加蓋醫療機構的有效簽章。

專(zhuān)家提醒兒童重大疾病理賠一定要注意三大問(wèn)題：第一需要拿到醫院的確診書(shū);第二收到確診書(shū)之后，若在保險保障范圍內就可以向保險公司報案，最重要的一點(diǎn)是要收集齊相關(guān)理賠的材料，以順利理賠。