安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施細則(試行)

發(fā)文通知

市政府辦關于印發(fā)《安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施方案》(試行)和《安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施細則》(試行)的通知

《安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施方案》(試行)和《安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施細則》(試行)已經市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

二〇〇八年七月二十四日

主題詞:勞動 社會保障 醫(yī)療 通知

抄 送:市委辦、市人大辦、市政協(xié)辦。

安順市人民政府辦公室 2008年7月24日印發(fā)

文件內容

第一章 總 則

第一條 為進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《安順市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點實施方案》，制定本細則。

第二條 本細則所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指實行政府主導，部門協(xié)同，居民繳費和政府補助相結合，籌資和保障水平相一致的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建設，遵循以下基本原則:

(一)低水平，廣覆蓋，逐步提高保障水平;

(二)家庭(個人)自愿參保;

(三)家庭(個人)繳費、政府補助、多方籌資;

(四)建立統(tǒng)籌基金，不建個人賬戶;

(五)保住院和門診特定項目治療;

(六)統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余;

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，分級管理。

第五條 市勞動保障行政部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負責本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查。縣區(qū)勞動保障行政部門負責當?shù)貐⒈＞用竦尼t(yī)療保險監(jiān)督管理。

市社會保險經辦機構負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、協(xié)調、指導和管理，以及《社會保障IC卡》的制作。

縣區(qū)社會保險經辦機構和鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、街道、社區(qū)勞動保障事務所，負責辦理當?shù)爻擎?zhèn)居民參保登記、申報繳費、費用征收、《社會保障IC卡》的發(fā)放、《安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》的填制和發(fā)放、以及醫(yī)療費用的結算等工作。

第六條 建立安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度。市發(fā)展改革、勞動保障、教育、民政、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門，按照各自的職責，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理工作。

第七條 建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)集中管理，經辦服務向縣區(qū)勞動保障事務所、社區(qū)延伸，提高工作效率和質量。衛(wèi)生、財政、勞動保障、民政、人事等部門應落實相關職責，加強社區(qū)服務平臺建設，提高社區(qū)衛(wèi)生資源的利用效率。二、三級定點醫(yī)療機構要充分發(fā)揮自身醫(yī)療資源優(yōu)勢，積極創(chuàng)造條件，將醫(yī)療服務功能向社區(qū)衛(wèi)生服務機構延伸。

第八條 各級財政將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費補助列入同級財政預決算，財政補助按照實際參保城鎮(zhèn)居民人數(shù)進行補助。

第二章 參保登記和繳費申報

第九條 本市行政區(qū)域內，符合下列條件之一的，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險:

(一)具有本市非農業(yè)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民(含學齡前兒童);

(二)本市城鎮(zhèn)中小學學生(包括職高、技校、中專學生)。

(三)暫無繳費能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的本市國有、集體困難企業(yè)職工和退休人員，可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。今后所在單位具備繳費能力的，其應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第十條 參保登記

(一)符合參保條件的城鎮(zhèn)居民須持《戶口簿》、居民身份證及復印件、1寸近期免冠照片，以家庭(個人)為單位到居住地勞動保障事務所辦理參保手續(xù)。家庭成員發(fā)生增減變化的，應在1個月內辦理變更手續(xù)。

(二)在校中小學、幼兒園學生，由學校提供花名冊、照片并統(tǒng)一在學校所在地社會保險經辦機構申報登記。

(三)享受城市最低生活保障人員(以下稱低保對象)、低收入家庭60周歲以上的老年人(以下簡稱低收入老年人)、"三無人員"(指無生活來源、無勞動能力和無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務人的人員)在辦理參保登記時，應同時提供當?shù)孛裾块T出具的有效證明。

(四)喪失勞動能力的重度殘疾人辦理參保登記時，應同時提供當?shù)貧埣踩寺?lián)合會出具的有效證明。

(五)暫無繳費能力困難企業(yè)的職工和退休人員參保的，須由原主辦單位或主管部門提出申請，并經參保地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險領導小組批準同意后，方可辦理參保登記。

第十一條 基本醫(yī)療保險費繳納

(一)基本醫(yī)療保險費按自然年度繳納。居民首次參保時，上半年參保的，一次性繳清當年全年的費用，下半年參保的，一次性繳清當年下半年的費用，并從參保當年起，每年第四季度內一次性繳清次年的費用。繳費后，參保人員終止基本醫(yī)療保險關系的，其終止前所繳納的基本醫(yī)療保險費，社會保險經辦機構不予退還。

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由家庭(個人)到戶籍所在地的社會保險經辦機構繳納。

(三)在校中小學、幼兒園學生以學校為單位，由學校統(tǒng)一代收代繳到所在地的社會保險經辦機構。

(四)新生兒可在完成戶籍登記后辦理參保登記手續(xù)，并繳納當年的基本醫(yī)療保險費。

(五)低保對象、"三無人員"以及低收入老年人，在繳費時須進行資格審核。

第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，由參保居民到參保的社會保險經辦機構辦理停止繳費手續(xù)后，由轉入單位或參保人員個人到所屬社會保險事業(yè)局辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限不計算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。

從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，由所在單位或參保職工個人到參保的社會保險事業(yè)局辦理停止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，然后到戶籍所在地的縣區(qū)社會保險經辦機構辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保申報登記，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限不計算為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限。

第三章 基金籌集

第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱醫(yī)保基金)不計征稅、費，由以下幾項構成:

(一)家庭(個人)繳納的醫(yī)療保險費

(二)各級政府補助資金

(三)醫(yī)保基金利息收入

(四)法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入

第十四條 各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年110元，18周歲及以上居民籌資水平為每人每年210元。

第十五條 家庭(個人)繳費和政府補助按下列標準確定:

(一)各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民，家庭(個人)繳納30元，政府補助80元。其中屬低保對象或重度殘疾的，家庭(個人)繳納10元，政府補助100元。

(二)18周歲及以上的非從業(yè)居民，家庭(個人)繳納130元，政府補助80元。其中屬低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人或低收入家庭60周歲以上的老年人(以下稱"低收入老年人")的，家庭(個人)繳納10元，政府補助200元。

(三)"三無人員"參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的，家庭(個人)不繳費，由政府全額補助。

第十六條 鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予補助。

第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第十七條 醫(yī)保基金用于支付參保居民符合規(guī)定的門診特定項目和住院醫(yī)療費用。

第十八條 參保人員按時足額交納醫(yī)療保險費后，按下列規(guī)定享受住院和門診特定項目基本醫(yī)療保險待遇。

(一)2009年6月30日以前參保繳費的新參保人員，從參保繳費的次月1日起享受相應的醫(yī)療保險待遇。

(二)2009年7月1日以后新參保繳費人員，自參保繳費之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費用享受相應的醫(yī)療保險待遇。

(三)2009年7月1日以后取得我市城鎮(zhèn)戶籍的新生嬰兒，在完成戶籍登記三個月內參保繳費的，從繳費的次月1日起享受相應的醫(yī)療保險待遇;超過三個月參保繳費的，自參保繳費之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費用享受相應的醫(yī)療保險待遇。

第十九條 參保后未按時繳費的，視為中斷繳費，從中斷繳費的次月1日起，停止享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。

第二十條 中斷繳費不滿6個月的，可以續(xù)保，續(xù)保人員應補交中斷期間的欠費，自補清欠費的次日起享受相應基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費超過6個月的，醫(yī)療保險關系自行終止。醫(yī)療保險關系自行終止后重新參保的，自參保繳費之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費用享受相應的醫(yī)療保險待遇。

第二十一條 2009年7月1日以后，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，在中斷繳費3個月內轉為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，從辦理完相關手續(xù)實施繳費后的次月1日起開始享受相應的居民醫(yī)療保險待遇。超過3個月的，自繳繳費之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費用享受相應的醫(yī)療保險待遇。

第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和標準參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的有關規(guī)定執(zhí)行;兒童用藥標準按勞動保障部《關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關問題的通知》(勞社部發(fā)〔2007〕37號)執(zhí)行;國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照醫(yī)院級別分別設置住院醫(yī)保基金支付的起付標準，起付標準以下的費用由參保居民個人負擔;起付標準以上的費用，由醫(yī)保基金和參保居民按比例分擔。

(一)住院起付標準為:一級醫(yī)療機構(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務機構)40元;二級醫(yī)療機構200元;三級醫(yī)療機構400元。低保對象、"三無人員"、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入老年人、重度殘疾的學生和少年兒童起付標準減半。

(二)起付標準以上的住院醫(yī)療費用,醫(yī)保基金的支付比例分別為:在一級醫(yī)療機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務機構發(fā)生的住院、留院觀察費用，醫(yī)保基金支付60%;在二級醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，醫(yī)保基金支付50%;在三級醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，醫(yī)保基金支付40%。

第二十四條 參保居民的門診特定項目治療范圍參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的規(guī)定，發(fā)生符合規(guī)定的門診特定項目治療費用，醫(yī)保基金暫按50%支付。具體管理細則參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十五條 參保居民因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費用并入住院醫(yī)療費用。

第二十六條 醫(yī)保基金年度最高支付限額(指在一個保險年度內,醫(yī)保基金累計支付參保居民符合規(guī)定的醫(yī)療費用的最高限額)為每人每年4萬元。

第二十七條 居民連續(xù)參保繳費滿3年的，醫(yī)保基金報銷比例和年度最高支付限額增加2%，以后每增加一年繳費再增加2%，最多增加不超過原標準的20%。

中斷繳費6個月后再次參保的，視同首次參保，繳費年限重新計算。

第二十八條 有下列情形之一的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付:

(一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;

(二)因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘(精神病除外)就醫(yī)的;

(三)交通事故、醫(yī)療事故等就醫(yī)的;

(四)屬于工傷保險(含職業(yè)病)支付范圍的;

(五)除緊急搶救外，未按規(guī)定辦理轉院手續(xù)，或在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的;

(六)按國家及省、市有關規(guī)定不予支付的其他費用。

第五章 基本醫(yī)療費用的結算

第二十九條 我市范圍內的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構即為居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構，參保居民可在其中自主選擇就醫(yī)。社會保險經辦機構按照平等自愿的原則，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。

第三十條 參保居民因病需要住院或進行門診特定項目治療的，應持《社會保障IC卡》和《安順市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》，到協(xié)議醫(yī)療機構治療。發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，屬個人負擔的部分，由個人同協(xié)議醫(yī)療機構結算;屬醫(yī)保基金負擔的部分，由協(xié)議醫(yī)療機構和社會保險經辦機構按月結算。

第三十一條 參保居民因病情需要轉往市外醫(yī)療機構治療的，參照安順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)。外出探親、務工等在異地因突發(fā)疾病需就地急救、搶救的，應在入院后3天內(法定假日順延)向縣區(qū)社保經辦機構申報備案。

上述人員起付線標準按對應的醫(yī)院級別執(zhí)行,在非協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由參保居民在治療終結后60日內到所屬社保經辦機構報銷，報銷所需資料參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。

第六章 基本醫(yī)療保險的管理與監(jiān)督

第三十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶統(tǒng)一管理,實行收支兩條線、單獨列賬、獨立核算、專款專用,不得擠占挪用，確保基金安全。

第三十三條 社會保險經辦機構要建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部控制制度，確保基金安全。要定期報告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況，定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。

第三十四條 各級勞動保障、財政、審計部門要在各自職責范圍內，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。

第三十五條 建立由政府有關部門、居民代表、定點醫(yī)療機構和有關專家組成的醫(yī)保基金監(jiān)督組織，加強對醫(yī)保基金的社會監(jiān)督。

第三十六條 各級勞動保障行政部門、社會保險經辦機構工作人員濫用職權、營私舞弊、玩忽職守的，按規(guī)定給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。定點醫(yī)療機構違反醫(yī)保管理規(guī)定造成基金損失的，追回違規(guī)收取的資金;情節(jié)嚴重的，取消其定點資格。

第三十七條 參保人員弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的，按規(guī)定追回騙取的資金，暫停其醫(yī)療保險待遇;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章 附 則

第三十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍以外的醫(yī)療費用，通過補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。民政部門要進一步完善城市居民醫(yī)療救助制度，構建多層次的醫(yī)療保障體系，切實解決城鎮(zhèn)居民中特困群體和大病患者無力負擔個人自負醫(yī)療費的問題。

第三十九條 根據(jù)經濟社會發(fā)展水平和居民醫(yī)療消費需求，勞動保障部門可會同財政部門對居民醫(yī)保的籌資標準、財政補助標準、醫(yī)保基金起付標準、最高支付限額和支付比例等提出調整意見，并按規(guī)定程序報批后執(zhí)行。

第四十條 本《實施細則》由市勞動和社會保障局組織實施并負責解釋。

第四十一條 本細則自發(fā)布之日起施行。