汕尾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

來源：360百科

汕尾市人民政府通知

汕尾市人民政府關(guān)于印發(fā)《汕尾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知

汕府〔2012〕1號

各縣(市、區(qū))人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu):

《汕尾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》業(yè)經(jīng)市政府五屆80次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市人力資源和社會保障局反映。

汕尾市人民政府

二O一二年一月六日

汕尾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章總則

第一條為健全社會醫(yī)療保險體系，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保險的目標，根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的適應(yīng)范圍:

(一)具有本市戶籍，且未納入職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)保障范圍的城鎮(zhèn)戶籍居民和農(nóng)村戶籍居民(以下簡稱城鄉(xiāng)居民);

(二)在本市行政區(qū)域內(nèi)各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校就讀的全日制非本市戶籍在校學(xué)生;

(三)本市行政區(qū)域內(nèi)未納入職工醫(yī)保范疇的關(guān)閉、停產(chǎn)的國有、集體企業(yè)職工(以下統(tǒng)稱"困難企業(yè)人員")，個人可自愿參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保;

(四)在社保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取長期養(yǎng)老保險待遇且未納入職工醫(yī)保的退休人員，可申請參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)。

按照本辦法參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員統(tǒng)稱為參保人。

第三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循參保人個人繳費與政府補助相結(jié)合、權(quán)利和義務(wù)相對等、保障水平與社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行全市統(tǒng)一制度框架、統(tǒng)一管理體制、統(tǒng)一政策標準、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。

第五條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按自然年度結(jié)算，每年的1月1日至12月31日為一個醫(yī)保結(jié)算年度。

第六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金(以下簡稱醫(yī)保基金)實行市級統(tǒng)籌、風(fēng)險共擔(dān)的機制。

醫(yī)保基金實行年度結(jié)算，各縣(市、區(qū))醫(yī)保基金收支當年出現(xiàn)赤字的，缺口部分由縣(市、區(qū))負擔(dān)80%。次年第一季度由各縣(市、區(qū))財政金額劃入市社會保障基金財政專戶;未及時劃入的，由市財政在轉(zhuǎn)移支付、稅收返還和市級補助縣級的其他資金中扣繳。

第七條人力資源和社會保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的主管部門，負責(zé)組織實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。社保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)醫(yī)保基金的籌集、待遇的給付、信息錄入、參保登記等經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

第二章醫(yī)療保險基金的籌集

第八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集，采取個人繳費和財政補助相結(jié)合的辦法，醫(yī)保基金由下列項目構(gòu)成:

(一)個人繳費;

(二)財政補助;

(三)利息收入;

(四)依法應(yīng)當納入基金的其它資金。

第九條城鄉(xiāng)醫(yī)保基金實行收支兩條線管理，專款專用，任伺單位和個人不得擠占挪用。市級財政部門應(yīng)設(shè)立醫(yī)療統(tǒng)籌基金財政專戶，市社保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立收入戶和支出戶，各縣(市、區(qū))社保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立收入、支出分戶。

社保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的征收工作。

第十條參保人2012年個人繳費按30元的標準繳交。

低保對象、五保戶、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老人和未成年人、低收入重病患者、城鎮(zhèn)無經(jīng)濟來源、無勞動能力、無法定瞻養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的"三無"人員、重點困難優(yōu)撫對象以及各縣(市、區(qū))政府認定的特殊人群等參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，按屬地原則由各縣(市、區(qū))政府予以金額資助。

第十一條市、縣(市、區(qū))財政對參保人的補助資金，按上級有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并列入年度預(yù)算。

各級財政按當年2月底的參保人數(shù)核定當年的補助資金，于當年6月底前將補助資金劃撥至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財政專戶。

第十二條參保人在本辦法實施起直接到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

村(居)委會應(yīng)為本村(居)戶籍居民集中造冊，統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)。

本市行政區(qū)域內(nèi)各類學(xué)校以及托幼機構(gòu)(以下簡稱學(xué)校)為本學(xué)校學(xué)生、幼兒集中造冊，在入學(xué)當月統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)。

第十三條參保人參加職工醫(yī)保變更為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系的，從變更次月起按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的規(guī)定參保繳費。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保變更為職工醫(yī)保關(guān)系的，從變更次月起按職工醫(yī)保的規(guī)定參保繳費，其參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費年限可按一定比例折算為職工醫(yī)保繳費年限并累積計算。具體折算辦法另行規(guī)定。

第十四條新遷入本市戶籍的城鄉(xiāng)居民(包括合法收養(yǎng)子女入戶、退伍復(fù)員、大中專畢業(yè)等)，須在入戶一個月內(nèi)辦理參保登記手續(xù)。

第十五條新生兒在出生之日起3個月內(nèi)辦理參保登記手續(xù)。

第十六條參保人辦理參保登記手續(xù)，須提供以下資料:

(一)城鄉(xiāng)居民戶口簿原件及復(fù)印件;

(二)身份證(二代)原件及復(fù)印件;

(三)特殊人群須持有關(guān)部門發(fā)放的有效證件。

第十七條參保人辦理參保登記手續(xù)后，憑醫(yī)保繳費通知單，到社保經(jīng)辦機構(gòu)指定的醫(yī)保費征收網(wǎng)點繳費。

參保人應(yīng)在每年第四季度繳納下一年度的居民醫(yī)保費，最遲不得超過次年2月份繳交。

參保人以村(居)委會為單位辦理參保登記手續(xù)的，由村(居)委會代收醫(yī)保費;參保人以學(xué)校為單位辦理參保登記手續(xù)的，由學(xué)校代收醫(yī)保費。

村(居)委會、學(xué)校代收醫(yī)保費后，應(yīng)在5個工作日內(nèi)到社保經(jīng)辦機構(gòu)指定的醫(yī)保費征收網(wǎng)點繳費。

第十八條參保人首次辦理參保登記，社保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)給社會保障卡，作為參保人續(xù)保、就醫(yī)、結(jié)算醫(yī)療費用的專用憑證。

第三章醫(yī)療保險待遇

第十九條參保人在本辦法實施時參保登記的，從繳費當月起開始享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

參保人在年度中途參保登記的，從繳費次月起開始享受待遇。

基本醫(yī)療保險待遇是指符合廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施報銷范圍，按照本辦法規(guī)定標準可以報銷的住院醫(yī)療費用。

第二十條參刀口職工醫(yī)保變更為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，從變更次月起按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)政策享受待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保變更為職工醫(yī)保，從中止城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系次月起停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，其醫(yī)保待遇按職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定擾行。

第二十一條新生兒從出生當日起3個月內(nèi)的醫(yī)療費用，憑《計劃生育服務(wù)證》、戶籍登記憑證、住院費用發(fā)票、費用清單等資料到社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

第二十二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保設(shè)置統(tǒng)籌基金起付標準，參保人每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用在起付標準以下的，由參保人自負。具體起付標準為:

(一)一級醫(yī)院(鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)400元;

(二)二級醫(yī)院600元;

(三)三級醫(yī)院800元。

第二十三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金起付標準以上的基本醫(yī)療住院費用，按下列標準報銷:

(一)在本市行政轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付70%，個人負擔(dān)30%;

(二)在本市行政轄區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付60%，個人負擔(dān)40%;

(三)在本市轄區(qū)內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付50%，個人負擔(dān)50%;

(四)在本市轄區(qū)外非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付40%，個人負擔(dān)60%。

第二十四條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療住院費用每年度的最高支付限額為10萬元。

超過年度最高支付限額的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。

第二十五條參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，其醫(yī)療費用須于出院之日起30天內(nèi)到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)保費用報銷手續(xù)，逾期不予受理。

第二十六條建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診制度，參保人每人每年實行10元的門診包干費用。

門診包干費用由社保經(jīng)辦機構(gòu)定期撥入?yún)⒈Ｈ藗€人賬戶。個人賬戶限于在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店進行醫(yī)療消費。

參保人出國或死亡的，個人帳戶資金納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

第二十七條建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特定項目和慢性病特定項目、家庭病床費用報銷制度以及重大疾病醫(yī)療救助制度。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種門診、慢性病、家庭病床管理制度以及重大疾病醫(yī)療救助制度，由市人力資源和社會保障局另行制定。

第二十八條下列費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予報銷:

(一)應(yīng)當從工傷保險基金中支付;

(二)應(yīng)當由第三人負擔(dān)的;

(三)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;

(四)在境外就醫(yī)的;

(五)其他法律法規(guī)規(guī)定不予支付的。

第四章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十九條參保人住院時，在入院前憑社會保障卡和診斷證明到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理住院登記手續(xù)。

參保人因生育或終止妊娠住院的，須提供《計劃生育服務(wù)證》。

第三十條參保人因病情危急需先行住(轉(zhuǎn))院的，可先住(轉(zhuǎn))院，并在住(轉(zhuǎn))院當天起5個工作日內(nèi)憑有關(guān)證明材料補辦住院登記手續(xù)。

第三十一條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療管理。除定點醫(yī)療機構(gòu)條件限制、急診、參保人異地定居或者長期在外地工作外，參保人應(yīng)在本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

定點醫(yī)療機構(gòu)的資格由市人力資源和社會保障局根據(jù)國家、省的有關(guān)規(guī)定審查確定。社保機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)訂立有關(guān)醫(yī)療保險的服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員要認真核實參保人的身份，堅持出入院標準，并按基本醫(yī)療保險范圍提供基本醫(yī)療服務(wù)，遵守診療技術(shù)規(guī)范，合理診療，合理用藥，因病施治，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減少醫(yī)療資源浪費。

定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員提供超出基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療服務(wù)和藥品，要向參保人(或其家屬)說明并征得其同意，其費用不得在基金中開支，由參保人自付。

第三十二條參保人因病情需要須到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，屬危急病的，須在辦理住院登記時出具危急病診斷證明;屬異地居住或長期在外地工作的，須在辦理住院登記時提供異地居住或長期在外地工作的證明材料;因本地醫(yī)療條件所限須轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，須出具首診醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)院證明。

第三十三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用采用按總額預(yù)付付費、人均次住院費用付費、按病種付費和按服務(wù)項目付費等方式結(jié)算。具體結(jié)算辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門制定。

第三十四條參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)保基金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)與社保經(jīng)辦機構(gòu)采用信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算;屬于個人負擔(dān)部分費用，由參保人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清。

第三十五條參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，在出院后憑參保人身份證、醫(yī)療費用發(fā)票、診斷證明、醫(yī)療費用清單、出院小結(jié)等資料到社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

第五章監(jiān)督和處罰

第三十六條各級社保基金監(jiān)督委員會依法對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的籌集、使用和管理進行監(jiān)督。審計機關(guān)依法對基金進行審計監(jiān)督。財政部門對基金管理使用實施監(jiān)督。

第三十七條參保人有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)追回違規(guī)費用，并由市、縣(區(qū))人社部門依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進行處理:

(一)為他人冒用自己身份就醫(yī)，騙取醫(yī)保待遇提供便利條件的;

(二)偽造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費用票據(jù)等資料，騙取醫(yī)保基金的;

(三)與定點機構(gòu)或者其他人員串通，騙取醫(yī)保基金的;

(四)其他違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，造成基金流失的行為。

第三十八條定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，依照有關(guān)規(guī)定由社保經(jīng)辦機構(gòu)追回違規(guī)費用、按雙方訂立的協(xié)議扣減定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保保證金。同時，視其情節(jié)輕重，由市、縣(區(qū))人社部門給予通報、暫停定點資格、取消定點資格:

(一)不認真查驗身份，將非城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對象的醫(yī)療費用，記入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保帳內(nèi);

(二)將應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費用，記入統(tǒng)籌基金帳內(nèi);

(三)非法替換藥品;

(四)利用各種手段，非法獲得統(tǒng)籌基金的;

(五)不執(zhí)行診療常規(guī)，不堅持出入院標準，將不符合入院條件的病人收入院治療;或任意延長病人住院時間，采用病人掛名住院，做假病歷行為的;

(六)擴大病種范圍的;

(七)違反其它有關(guān)規(guī)定的。

第三十九條社保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，由所在單位或紀檢、監(jiān)察機關(guān)依照有關(guān)規(guī)定給予黨紀政紀處分，觸犯刑律的移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

(一)工作失職、瀆職或者違反財經(jīng)紀律造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金損失的;

(二)與參保人或者定點機構(gòu)串通，將自付醫(yī)療費用列入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的;

(三)征收醫(yī)保費或者審核醫(yī)療費用時徇私舞弊的;

(四)利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的;