海南州城鎮職工基本醫療保險實(shí)行州級統籌管理辦法

概要

南政辦(2010)115號，關(guān)于印發(fā)《海南州城鎮職工基本醫療保險實(shí)行州級統籌管理辦法》的通知，各縣人民政府，州政府各部門(mén):海南州人力資源和社會(huì )保障局擬定的《海南州城鎮職工基本醫療保險實(shí)行州級統籌管理辦法》已經(jīng)州政府研究同意，現印發(fā)給你們，請結合各自工作實(shí)際，認真貫徹執行。海南州人民政府辦公室，二〇一〇年十月九日。

內容

海南州城鎮職工基本醫療保險實(shí)行州級統籌管理辦法

為加快推進(jìn)全州城鎮職工醫療保險體系建設，進(jìn)一步提高醫療保險統籌層次，提升醫療保險服務(wù)能力和保險待遇水平。根據國務(wù)院和省政府《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革意見(jiàn)》和《關(guān)于提高全省城鎮職工基本醫療保險統籌層次意見(jiàn)的通知》(青政辦[2009]209號)文件精神，現結合我州實(shí)際，特制定本辦法。

一、指導思想、目標任務(wù)和統籌模式

(一)指導思想

以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為統領(lǐng)，認真貫徹落實(shí)關(guān)于深化醫藥衛生體制改革精神，統籌規劃，提高城鎮職工基本醫療保險統籌層次，增強醫療保險公平性，提升基本醫療保險能力。

(二)目標任務(wù)

自2010年10月1日起，全州實(shí)行城鎮職工基本醫療保險州級統籌，實(shí)現保障范圍、繳費標準、待遇水平、經(jīng)辦流程、基金管理、信息網(wǎng)絡(luò )、政策調整、風(fēng)險調劑、"兩定點(diǎn)"規范管理、靈活就業(yè)人員最低繳費年限等的全州統一，使廣大參保職工在全州及西寧市范圍實(shí)現基本醫療"一卡通"，方便就醫購藥，切實(shí)解決報銷(xiāo)藥費難問(wèn)題和本省內異地住院結算問(wèn)題。

(三)統籌模式

州級統籌實(shí)行統一政策、分級負責;一個(gè)專(zhuān)戶(hù)，分級支付;統一預算、全州核算;統一調劑、全州平衡;統一網(wǎng)絡(luò )結算、實(shí)時(shí)監督運行;統一考核、州級負責為主的辦法。各縣政府對本地基本醫療保險工作總負責，擴大覆蓋面，強化基金征繳，加大財政投入，嚴格執行基金預算，保障職工基本醫療所需資金。

二、統一政策

(一)統一參保范圍:全州所有行政事業(yè)(包括省級行政事業(yè)單位)、社會(huì )團體、各類(lèi)企業(yè)、個(gè)體工商戶(hù)、進(jìn)城農民工、靈活就業(yè)人員、所有退休人員及自由職業(yè)者。

(二)統一繳費標準:全州統一用人單位和職工個(gè)人醫療保險繳費標準。機關(guān)、事業(yè)和省直屬行政事業(yè)單位，單位繳費標準為應領(lǐng)工資總額的6%;退休職工繳費標準為上年度工資總額的25%一次性繳納終身享受。在職職工個(gè)人繳費標準為本人工資總額的2%，退休職工個(gè)人不繳費;企業(yè)單位以社會(huì )平均工資100%和60%兩種繳費6%，由企業(yè)自主確定繳費基數，企業(yè)職工個(gè)人繳費按相應確定的100%和60%比例的2%;企業(yè)退休人員個(gè)人不繳費;困難企業(yè)、靈活就業(yè)人員、進(jìn)城農民工實(shí)行社會(huì )平均工資4.2%和6%+2%繳費。允許只建統籌，不建個(gè)人賬戶(hù)。其比例由個(gè)人自由選擇繳費。全州用人單位實(shí)行年繳費預算，分期繳費，年終繳清。

(三)統一個(gè)人賬戶(hù)標準:機關(guān)、事業(yè)及省直屬行政事業(yè)單位個(gè)人賬戶(hù)基金劃轉:退休人員年工資總額3.5%加公務(wù)員補助4%，計7.5%;在職工年工資總額的45歲以上1.5%加個(gè)人繳費2%加公務(wù)員補助4%，計7.5%;45歲以下1%加個(gè)人繳費2%加公務(wù)員補助4%，計7%;企業(yè)退休職工按上年社會(huì )平均工資3.5%劃轉;企業(yè)在職職工以社會(huì )平均工資繳費基數比之比例同上劃轉(不含公務(wù)員補助)。破產(chǎn)、關(guān)閉、改制企業(yè)的退休人員一次性繳費個(gè)人賬戶(hù)建立辦法同上。

(四)統一最低繳費年限:針對靈活就業(yè)人員和進(jìn)城農民工參加當地養老保險的人員辦理退休時(shí)，其基本醫療費實(shí)際連續繳納滿(mǎn)15年者，方可享受退休人員基本醫療保險待遇，不足醫保繳費年限，辦理退休人員，由參保單位或個(gè)人按規定一次性躉繳補足15年后，也可享受退休人員醫療保險待遇，其繳費基數以上年社會(huì )平均工資為標準。

(五)統一住院和特殊門(mén)診支付范圍

(1)住院費起付標準統一為:三級850元，二級650元，一級450元，同年第二次住院下降100元，第三次以后不再計算起付標準。

(2)最高封頂線(xiàn):住院患者年內最高支付限額以社會(huì )平均工資6倍，自2010年10月起最高支付限額為20萬(wàn)元(其中基本醫療為5萬(wàn)元，大額補助為15萬(wàn)元)。

(3)特殊門(mén)診補助標準:癌癥放化療及器官移植抗排治療，年內最高支付額為3萬(wàn)元，其它特殊門(mén)診補助最高為2萬(wàn)元，其報銷(xiāo)比例0.5萬(wàn)元以?xún)葹?5%，0.5-3萬(wàn)元為75%。

(4)參保人員轉省外治療個(gè)人自付比為5%，轉州外在本省內無(wú)自付比例。

(5)靈活就業(yè)人員首次參保，自參保之日起三個(gè)月后方可享受住院待遇，不滿(mǎn)三個(gè)月發(fā)生住院醫藥費不予報銷(xiāo)。

(6)門(mén)診、住院均嚴格執行省定"三目錄"政策。

(7)個(gè)人賬戶(hù)及住院治療時(shí)，均按海南州城鎮職工基本醫療保險政策規定執行。

(六)統一經(jīng)辦流程:自2010年始全州統一醫保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，醫保經(jīng)辦機構必須按基本醫療保險信息管理體系，實(shí)行全州統一基本醫療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程和管理流程，州級醫保經(jīng)辦機構負責對各縣經(jīng)辦機構的業(yè)務(wù)指導，對全州醫保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的規范化、標準化和專(zhuān)業(yè)化進(jìn)行監督。

(七)統一"兩定點(diǎn)"單位管理:對"兩定點(diǎn)"的準入、考核、監管、退出機制，實(shí)行全州"兩定點(diǎn)"單位統一管理，"兩定點(diǎn)"協(xié)議內容規范統一。

(八)統一信息系統管理:全州醫療保險信息管理為一個(gè)中心網(wǎng)，實(shí)行全州網(wǎng)絡(luò )結算、財務(wù)賬目處理、住院監管、"兩定點(diǎn)"結算全州統一，在全州及西寧市實(shí)現醫保信息管理"一卡通"。

(九)統一基金預算:按照州、縣責任分擔原則，全州每年統一編制城鎮職工醫療保險基金預算和決算制度。預算編制需綜合考慮上年度預算執行情況，預算年度各地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展狀況以及基本醫療保險工作計劃等因素;基金收入預算應綜合考慮上年度實(shí)際參保人數、預算年度擴面征繳計劃、職工工資增長(cháng)、當地財政補助、利息收入、轉移收入和其他收入等因素;基金支出預算應綜合考慮城鎮職工基本醫療保險基金支出、享受對象增減變動(dòng)、待遇調整計劃，上解上級支出、轉移支出和其他支出等因素。每年預算和決算由各級財務(wù)人員集中進(jìn)行。收入戶(hù)及時(shí)上解，不得結留基金，各縣支出戶(hù)長(cháng)期有三個(gè)月醫藥費支付預撥款。

三、統一管理

(一)全州建立基本醫療統籌基金專(zhuān)戶(hù)，各縣將當期和歷年所有累計結余的基本醫療保險預算統籌基金按季度全部轉入州級專(zhuān)戶(hù)管理，年終根據各縣收支余情況，進(jìn)行核算，統一分析收支余基金。

(二)全州建立基本醫療保險統籌基金項目有基本醫療保險基金、公務(wù)員補助基金、大額醫療補助基金共三項，離休職工的統籌基金存留于各縣醫保局。

(三)建立健全相關(guān)財務(wù)制度，依法對全州醫保基金的監督管理。統一定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店準入和推出機制，完善"兩定點(diǎn)"管理和考核，規范醫療服務(wù)行為。全州醫保基金納入州級財政專(zhuān)戶(hù)，嚴格實(shí)行收支兩條線(xiàn)，做到專(zhuān)款專(zhuān)用，嚴禁截留，擠占和挪用。建立健全行政監督、專(zhuān)門(mén)監督、社會(huì )監督、內部控制相結合的監管體系，對醫保資金的征繳、使用、管理和運營(yíng)等各環(huán)節實(shí)行全過(guò)程監控、審計、檢查、網(wǎng)絡(luò )實(shí)時(shí)財務(wù)對賬等，確保基本醫療保險資金的健康安全運行。

(四)建立城鎮職工基本醫療保險工作目標考核機制。州政府將城鎮職工基本醫療保險工作納入政府工作目標責任制考核范圍，每年對各縣城鎮職工基本醫療保險制度和政策執行情況、州級統籌目標任務(wù)完成情況和基金預算執行情況進(jìn)行考核。對工作成績(jì)突出的給予獎勵;因工作不力、監管不嚴、基金挪作他用和違規操作等原因造成基金流失，影響基金收支不平衡的，實(shí)行行政問(wèn)責，對由此造成的基金減收增支，州級對各縣查找原因，追究當事人責任。

四、統一調劑

實(shí)施州級統籌后各縣各項城鎮職工醫療保險基金全部納入州級財政專(zhuān)戶(hù)管理。各縣政府必須嚴格執行醫療保險基金的收支預算，應繳盡征，應收盡收，各地收入戶(hù)不得留存基金超過(guò)三個(gè)月。基金預算中的收支缺口由歷年基金結余和州級統籌金中解決。對州內出臺減收增支政策造成的基金缺口，全部由州級統籌基金中解決。全州統籌基金使用堅持風(fēng)險共濟與地方責任相結合原則，各縣基金出現缺口，征繳不實(shí)，風(fēng)險矛盾上移，監督不利，待遇支付不嚴格，對參保人帶來(lái)不便的要及時(shí)分析原因，加強監督管理，完善管理制度，實(shí)現基金收支平衡。為提高基本醫療保險州級補助能力，從州級統籌實(shí)施之月起，因不可抗拒原因造成州級統籌基金入不敷出時(shí)，由各級政府安排資金給予補助，并及時(shí)調整相關(guān)政策。

五、工作要求

(一)加強領(lǐng)導，加大投入。基本醫療保險州級統籌，任務(wù)重、政策性強、涉及面廣，是一項系統工程，關(guān)乎廣大職工的切身利益。各縣政府要高度重視，切實(shí)加強領(lǐng)導，落實(shí)責任，精心組織，認真抓好各項政策措施的落實(shí)。要采取有力措施，繼續做好基本醫療保險擴面工作，至2011年，各縣基本醫療保險參保率要達到90%以上。要進(jìn)一步優(yōu)化財政支出機制，積極拓展統籌渠道，加大對基本醫療保險的投入力度，確保基金平穩運行和"一卡通"工作順利開(kāi)展，并根據州級統籌的實(shí)際需求，切實(shí)加強醫療保險經(jīng)辦機構建設、配備與醫療保險業(yè)務(wù)發(fā)展相適應的人員編制，建立相應的財政保障機制。

(二)通力協(xié)作，密切配合。州政府相關(guān)部門(mén)要各司其職，密切配合，共同做好基本醫療保險州級統籌的牽頭和協(xié)調工作，加強對各縣的督查和指導。州財政局要加強對全州基本醫療保險基金的征收和管理，確保基本醫療保險基金的保值、增值。州衛生局和食品藥品監督管理局要加強對定點(diǎn)零售藥店、醫療機構的監督管理，督促醫療機構進(jìn)一步規范醫療行為，改善醫療服務(wù)。

(三)加強管理，提升服務(wù)。基本醫療保險經(jīng)辦機構要加快規范基本醫療保險州級統籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，加強內控制度建設，對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店收費標準、藥品價(jià)格及醫療保障服務(wù)情況的監督檢查，不斷提高工作效率。定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店要加強對醫藥工作人員政策培訓和教育工作，堅持因病施醫、合理治療，不斷提高醫療管理服務(wù)水平，確保基本醫療保險參保人員享受優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。

六、本辦法未詳事宜均按城鎮職工醫療保險相關(guān)政策執行。

七、本暫行辦法自2010年10月1日起執行。

八、本管理辦法由海南州人力資源和社會(huì )保障局解釋。[1]