廈門(mén)市職工醫療保險試行規定

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第一章總則

第一條為建立健全職工社會(huì )醫療保障制度，保證職工基本醫療，提高職工健康水平，促進(jìn)社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟發(fā)展，根據《中華人民共和國勞動(dòng)法》和國家《關(guān)于職工醫療保障制度改革擴大試點(diǎn)的意見(jiàn)》，結合本市實(shí)際，制定本規定。

第二條本規定適用于本市下列單位及其職工:

一機關(guān)、事業(yè)單位及其職工;

二城鎮各類(lèi)企業(yè)及其職工(企業(yè)聘用的境外員工除外);

三境外企業(yè)駐廈代表機構及其中方職工;

四依據本規定參加醫療保險的單位中符合國家規定的退休人員。

中央、本省、外地駐廈各級機關(guān)、企事業(yè)單位及其職工必須參加本市的職工醫療保險，執行本規定。

城鎮個(gè)體勞動(dòng)者可自愿參加醫療保險，具體辦法另定。

辦理了《暫住證》和《廈門(mén)市外來(lái)人員就業(yè)證》的外來(lái)從業(yè)人員實(shí)行住院醫療保險，具體繳費標準和醫療保險待遇辦法另定。

離休人員、老紅軍、職工供養的直系親屬、大專(zhuān)院校在校生的醫療保障按原辦法執行。

第三條職工醫療保險實(shí)行社會(huì )統籌醫療基金與個(gè)人醫療帳戶(hù)相結合的制度。堅持國家、單位和個(gè)人合理負擔醫療費用的原則;堅持公平與效率相結合，職工享受的基本醫療待遇與個(gè)人對社會(huì )的貢獻適當掛鉤的原則;堅持職工的基本醫療保障水平和方式與本市社會(huì )生產(chǎn)力發(fā)展水平及各方面承受能力相適應的原則。

第四條廈門(mén)市職工醫療保險行政管理機構負責本規定的組織實(shí)施。

廈門(mén)市職工醫療保險管理中心及其分中心和同安職工醫療保險管理中心是醫療保險經(jīng)辦機構，具體負責辦理醫療保險業(yè)務(wù)。

第二章醫療保險費的籌集

第五條醫療保險費由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。

用人單位按本單位在職職工本人上年度的工資總額作為計繳醫療保險費的基數，按下列比例繳納:機關(guān)、事業(yè)單位按10%繳納;企業(yè)按8.5%繳納;同安的所有單位按8%繳納。

在職職工個(gè)人按本人上年度工資總額的1.5 %繳納醫療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳。

參加醫療保險的退休人員，單位和個(gè)人不再繳納其醫療保險費。

第六條職工個(gè)人工資總額超過(guò)全市上年度社會(huì )平均工資300%以上的，以300%作為計繳醫療保險費的基數，按比例繳納醫療保險費;低于60%的，以60%作為計繳醫療保險費的基數，按比例繳納醫療保險費。

本年度參加工作或調入本市工作的職工，按本人實(shí)領(lǐng)月工資推算得出全年工資總額，沒(méi)有明確工資總額數據的，以上年度全市社會(huì )平均工資作為計繳醫療保險費的基數，按比例繳納醫療保險費。

第七條用人單位內退職工按本單位在職在崗職工上年度平均工資作為計繳醫療保險費的基數，按比例繳納醫療保險費。

第八條停薪留職人員按上年度全市社會(huì )平均工資作為計繳醫療保險費的基數，按比例繳納醫療保險費，由原單位負責收繳。

第九條用人單位因破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散或其它原因終止，應依法清償醫療保險費及利息。用人單位合并、分立、轉讓時(shí)，必須明確規定參加醫療保險的責任。

企業(yè)破產(chǎn)清算時(shí)，須為其破產(chǎn)時(shí)的在職職工按每人上年度工資總額的10%繳足2年的醫療保險費。

破產(chǎn)企業(yè)職工，不滿(mǎn)2年再就業(yè)者，新用人單位須為其辦理醫療保險;2年后未再就業(yè)者，可以繼續參加保險，以上年度全市社會(huì )平均工資作為計繳醫療保險費的基數，按原企業(yè)和個(gè)人繳納比例由個(gè)人繳納醫療保險費。

第十條勞動(dòng)合同期滿(mǎn)未被續聘的職工以及其他失業(yè)人員可繼續參加保險，以上年度社會(huì )平均工資作為計繳醫療保險費的基數，按原企業(yè)和個(gè)人繳納比例，由個(gè)人繳納醫療保險費。

第十一條本規定實(shí)施時(shí)，職工個(gè)人繳納的醫療保險費原則上在增加工資的基礎上進(jìn)行。機關(guān)、事業(yè)單位職工按本人上年度工資總額的1%增加工資;其它用人單位是否增資及增資幅度由單位自主決定，但增資幅度不得超過(guò)本人上年度工資總額的1.5%。

增資所需經(jīng)費按現行財政體制和現有資金渠道列支。

第十二條用人單位繳納的醫療保險費所需經(jīng)費依現行財政體制和現有資金渠道按下列規定列支:

一原享受公費醫療的機關(guān)、事業(yè)單位，在單位預算內資金列支;

二其它事業(yè)單位，在單位的"社會(huì )保險費"中列支;

三企業(yè)繳納的醫療保險費按一定比例在"職工福利費"和"勞動(dòng)保險費"中列支。

第十三條用人單位繳納醫療保險費確有困難時(shí)，應提前1個(gè)月向市職工醫療保險行政管理機構提出申請，經(jīng)批準可以緩繳，緩繳期最長(cháng)為3個(gè)月，緩繳期內免收滯納金，期滿(mǎn)后補繳醫療保險費，并按城鄉居民活期存款利率繳納利息。

第十四條用人單位在取得營(yíng)業(yè)執照或獲準設立后30天內，必須辦理醫療保險登記手續;用人單位錄用人員后30天內必須辦理醫療保險手續。

第十五條用人單位必須于每年第一季度向醫療保險經(jīng)辦機構申報參保人數及其上年度工資總額和養老金或退休金，經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構核定，于每年7月1日執行。

第十六條廈門(mén)島(含鼓浪嶼)范圍內的單位在廈門(mén)市職工醫療保險管理中心辦理參保手續;杏林(含海滄)和集美范圍內的單位在分中心辦理參保手續;同安范圍內的單位在同安職工醫療保險管理中心辦理參保手續。

第十七條參保手續按下列程序辦理:

一用人單位填寫(xiě)《廈門(mén)市職工醫療保險投保單位登記表》，職工填寫(xiě)《廈門(mén)市職工醫療保險投保人登記表》，報送醫療保險經(jīng)辦機構;

二經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構核定，統一制發(fā)廈門(mén)市職工醫療保險IC卡，由職工保管并憑其就醫購藥。

第十八條醫療保險費的收繳委托中國工商銀行廈門(mén)市分行(以下簡(jiǎn)稱(chēng)工商銀行)代辦。企業(yè)于每月15日前將本月單位應繳納部分和職工個(gè)人應繳納部分一并繳納;機關(guān)、事業(yè)單位于每季度第一個(gè)月15日前繳納本季度的醫療保險費。

第三章社會(huì )統籌醫療基金和個(gè)人醫療帳戶(hù)

第十九條用人單位和職工共同繳納的醫療保險費按規定的比例劃為社會(huì )統籌醫療基金和個(gè)人醫療帳戶(hù)。

第二十條醫療保險費按下列年齡段與比例于每年7月1日前由醫療保險經(jīng)辦機構一次性劃入個(gè)人醫療帳戶(hù):

一35歲以下的按職工個(gè)人和單位為職工本人繳納的全年醫療保險費總額的40%劃入;36至49歲的，按50%劃入;50歲以上的，按60%劃入。

二機關(guān)、事業(yè)單位的退休人員從醫療保險費中按其本人上年度養老金或退休金的9%劃入，企業(yè)的退休人員按11%劃入，同安的機關(guān)、企事業(yè)單位的退休人員按9%劃入。

第二十一條單位和職工繳納的醫療保險費按第二十條規定的比例劃入個(gè)人醫療帳戶(hù)后，其余的醫療保險費進(jìn)入社會(huì )統籌醫療基金。

按本規定收取的滯納金以及其它收入納入社會(huì )統籌醫療基金。

第二十二條醫療保險經(jīng)辦機構為每一參保職工建立個(gè)人醫療帳戶(hù)，設立終身醫療保險號碼，制發(fā)IC卡。IC卡用于記載個(gè)人醫療保險資金的收支狀況。

職工調離本市時(shí)，用人單位應同時(shí)到醫療保險經(jīng)辦機構辦理個(gè)人IC卡注銷(xiāo)手續，其結余的個(gè)人醫療帳戶(hù)資金，隨同轉移，無(wú)法轉移的，經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構批準，可一次性發(fā)給本人。

第二十三條個(gè)人醫療帳戶(hù)的本金和利息為職工個(gè)人所有，用于醫療支出，可以結轉和繼承，但不得提取現金或挪作他用。

個(gè)人醫療帳戶(hù)的結余資金按城鄉居民活期存款利率計息。

第二十四條職工死亡時(shí)，其個(gè)人醫療帳戶(hù)和IC卡注銷(xiāo)。個(gè)人醫療帳戶(hù)結余資金劃入合法繼承人的個(gè)人醫療帳戶(hù)，繼承人未參加醫療保險的，個(gè)人醫療帳戶(hù)結余資金可用于其醫療費支出，用完為止;沒(méi)有合法繼承人的，其個(gè)人醫療帳戶(hù)結余資金劃入社會(huì )統籌醫療基金。

第四章醫療保險待遇

第二十五條依照本規定參加醫療保險的職工，享受本規定的醫療保險待遇。

第二十六條職工可以自主選擇具有醫療保險服務(wù)資格的醫療機構就醫，可以憑具有醫療保險服務(wù)資格的醫療機構開(kāi)具的處方到具有醫療保險藥品供應資格的藥品供應機構購藥。

第二十七條當年7月1日至次年6月30日為職工醫療費計算年度，在年度內在職職工發(fā)生的醫療費，先從個(gè)人醫療帳戶(hù)支付。個(gè)人醫療帳戶(hù)用完后，先由個(gè)人自付。按年度計算，自付的醫療費超過(guò)本人年工資總額5%以上的部分，由社會(huì )統籌醫療基金支付，但個(gè)人仍要負擔一定比例:

一醫療費超過(guò)本人年工資總額5%以上不足5000 元的部分，由社會(huì )統籌醫療基金支付85%，個(gè)人支付15%;

二醫療費5000元以上10000元以下的部分，由社會(huì )統籌醫療基金支付92%，個(gè)人支付8%;

三醫療費10000元以上的部分，由社會(huì )統籌醫療基金支付95%，個(gè)人支付5%。

第二十八條在年度內退休人員發(fā)生的醫療費，先從個(gè)人醫療帳戶(hù)支付。個(gè)人醫療帳戶(hù)用完后，由社會(huì )統籌醫療基金和個(gè)人共同分擔，個(gè)人負擔的比例為在職職工的一半。

第二十九條在年度內每人由社會(huì )統籌醫療基金支付的醫療費最高限額為40000元，以當年7月1日至次年6月30日為一個(gè)年度。超過(guò)年度最高限額的醫療費，其支付辦法另定。

第三十條二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費，由社會(huì )統籌醫療基金支付。

第三十一條異地工作人員、出差人員、安置外地的退休人員應在當地就近就醫，所發(fā)生的醫療費憑有效單據到醫療保險經(jīng)辦機構審核結算。

第三十二條職工患有國家認定的特殊病種或實(shí)施計劃生育手術(shù)及其被認定為后遺癥所需的醫療費，由社會(huì )統籌醫療基金支付。

第三十三條職工確因病情需要轉移到市外就醫的，須有原醫療保險服務(wù)的醫院簽署的建議書(shū)，經(jīng)本人申請，醫療保險經(jīng)辦機構批準后，方可轉診。因病情危急，來(lái)不及按規定辦理手續，須于就醫后7天內補辦。

轉外就醫所發(fā)生的醫療費，就醫終了時(shí)，持有效單據到醫療保險經(jīng)辦機構審核結算。

第三十四條職工就醫和購藥時(shí)所發(fā)生的下列幾項費用，不能從個(gè)人醫療帳戶(hù)和社會(huì )統籌醫療基金中支付:

一掛號費;

二未列入《廈門(mén)市職工醫療保險用藥目錄》的藥品費;

三未列入《廈門(mén)市職工醫療保險服務(wù)項目》的服務(wù)項目費用。

第三十五條有下列情形之一，不屬于職工醫療保險支付范圍:

一未經(jīng)醫療保險行政管理機構同意，在非認定的醫療機構和藥品供應機構就醫和購藥的;

二未經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構批準轉到市外就醫的;

三職工參加工傷保險因負傷達到傷殘等級的;

四職工非因公在境外發(fā)生的醫療費;

五職工在失業(yè)期間未繼續參保發(fā)生的醫療費超過(guò)本人個(gè)人醫療帳戶(hù)積累額的部分;

六因違法犯罪、吸毒、酗酒發(fā)生的醫療費;

七在其他保險和其他賠付責任范圍內應支付的醫療費。

第五章醫療保險服務(wù)

第三十六條本市轄區內合法開(kāi)業(yè)的醫療機構(含單位內部醫療機構)和藥品供應機構，均可向市職工醫療保險行政管理機構申請承辦醫療保險服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)市職工醫療保險行政管理機構審批后，頒發(fā)醫療保險服務(wù)資格證書(shū)，取得資格證書(shū)的醫療機構和藥品供應機構方可從事醫療保險服務(wù)業(yè)務(wù)。醫療保險服務(wù)資格實(shí)行年檢制度。

第三十七條醫療保險經(jīng)辦機構與取得承辦醫療保險服務(wù)業(yè)務(wù)資格的醫療機構和藥品供應機構應簽訂醫療保險服務(wù)合同，明確雙方的權利義務(wù)。

第三十八條承辦醫療保險服務(wù)業(yè)務(wù)的醫療機構和藥品供應機構，應加強醫務(wù)人員和服務(wù)人員的醫德醫風(fēng)、行風(fēng)教育，制定和完善必要的制度，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，科學(xué)用藥，合理檢查，有效治療，并將所開(kāi)藥品及所作的各類(lèi)檢查、治療在規定的憑證上記錄，接受醫療保險機構和有關(guān)部門(mén)的監督和檢查。

第三十九條醫療保險服務(wù)機構應執行國家、省、市衛生行政部門(mén)制定的診療技術(shù)規范。醫療保險服務(wù)項目的收費標準由市物價(jià)局會(huì )同市衛生局、市財政局、市職工醫療保險行政管理機構制訂。

第四十條承辦醫療保險服務(wù)業(yè)務(wù)的醫療機構和藥品供應機構必須配備醫療保險電腦管理系統終端，同醫療保險經(jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng)運行。

第六章醫療保險基金管理和監督

第四十一條醫療保險基金實(shí)行市級統籌，機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)和同安三部分實(shí)行"資金分帳管理、分別核算、風(fēng)險調劑"。

第四十二條醫療保險基金實(shí)行財政專(zhuān)戶(hù)管理、專(zhuān)款專(zhuān)用，實(shí)現自我平衡、滾動(dòng)發(fā)展。醫療保險基金接受市財政部門(mén)、審計部門(mén)、職工醫療保險基金監督小組的檢查監督。醫療保險經(jīng)辦機構應在規定的時(shí)間內向財政部門(mén)報送醫療保險基金財務(wù)報表。

第四十三條建立全市醫療保險風(fēng)險調劑基金。每月按當月收繳的社會(huì )統籌醫療基金總額提取5%作為調劑基金，由市職工醫療保險行政管理機構根據各部分的資金使用情況在全市范圍內調劑使用。

第四十四條醫療保險經(jīng)辦機構與醫療機構實(shí)行醫療費平均費用定額結算，具體辦法另定。

第四十五條醫療保險經(jīng)辦機構與藥品供應機構按月結算藥品費用。藥品供應機構應于每月5日前將上月發(fā)生的醫療保險藥品銷(xiāo)售結算清單提交醫療保險經(jīng)辦機構審核結算。

第四十六條醫療保險基金由工商銀行按照同期城鄉居民存款利率計付利息。工商銀行應協(xié)助做好醫療保險基金的投資運作，實(shí)現基金的保值增值。

第四十七條設立由人大代表、政協(xié)委員、政府人員、用人單位代表、職工代表和專(zhuān)家代表等組成的廈門(mén)市職工醫療保險基金監督小組，定期檢查醫療保險基金的收支管理情況。

第四十八條醫療保險經(jīng)辦機構應建立健全醫療保險基金預決算審批制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。

醫療保險經(jīng)辦機構的經(jīng)費由同級財政全額撥付。

第四十九條職工有權向用人單位和醫療保險經(jīng)辦機構查詢(xún)本人的工資總額和個(gè)人醫療帳戶(hù)資金收支情況。

市職工醫療保險行政管理機構有權稽核用人單位的有關(guān)帳目、報表、單位的工資、退休費和職工、退休人員花名冊，核實(shí)參保人員及繳費基數。

第五十條用人單位應主動(dòng)配合醫療保險機構做好醫療保險的管理工作，指定專(zhuān)、兼職人員做好本單位的醫療保險管理業(yè)務(wù)，并定期向職工公布醫療保險費的繳交情況，接受職工的監督。

用人單位對患病職工應給予關(guān)心照顧，對低收入家庭和生活困難的職工因醫療費用開(kāi)支過(guò)多影響基本生活時(shí)，可給予適當補助。

第七章罰則

第五十一條用人單位不按本規定辦理醫療保險手續和變更手續的，限期補辦，繳清醫療保險費，并可對用人單位按應參保人數每人100元處以罰款。

第五十二條拒繳、拖欠或少繳醫療保險費的，由醫療保險行政管理機構向用人單位發(fā)出繳費通知書(shū)。用人單位在通知書(shū)送達之日起15天內必須按要求繳納醫療保險費及利息，按日繳交欠繳額2‰的滯納金，并可按欠繳醫療保險費總額的2倍處以罰款。

第五十三條有下列情形之一，追回經(jīng)濟損失，并可對責任人按經(jīng)濟損失額2倍處以罰款:

一將本人的IC卡轉借他人就醫和購藥的;

二用他人的IC卡冒名就醫和購藥的;

三偽造、涂改處方、費用單據等憑證，虛報冒領(lǐng)醫療費用的。

第五十四條用人單位有下列情形之一，追回經(jīng)濟損失，給予警告，并可對用人單位按違反人數每人500元以上1000元以下處以罰款:

一將不屬醫療保險的人員列入醫療保險范圍的;

二少報工資總額、多報退休費的;

三將患有疾病、不符合招工條件的人員臨時(shí)招聘到單位工作，為其辦理醫療保險的。

第五十五條承辦醫療保險服務(wù)業(yè)務(wù)的醫療機構及其工作人員有下列情形之一，追回經(jīng)濟損失，給予警告，可對個(gè)人處以500元以上1000元以下的罰款，并責成所在單位給予行政處分;對單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，情節嚴重的，取消醫療保險服務(wù)資格:

一將非參保對象的醫療費列入醫療保險支付范圍的;

二將非醫療保險基金支付的費用列入醫療保險支付范圍和不按規定結算費用的。

第五十六條承辦醫療保險藥品供應業(yè)務(wù)的藥品供應機構及其工作人員有下列情形之一，追回經(jīng)濟損失，給予警告，可對個(gè)人處以500元以上1000元以下的罰款，并責成所在單位給予行政處分;對單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，情節嚴重的，取消醫療保險服務(wù)資格:

一不嚴格按處方劑量配藥的;

二將處方用藥換成《廈門(mén)市職工醫療保險用藥目錄》以外的藥品、生活用品的;

三不執行規定的藥品零售價(jià)及批零差價(jià)的。

第五十七條醫療保險經(jīng)辦機構及其工作人員有下列情形之一，給予警告，沒(méi)收違法所得，可處以500元以上10000元以下的罰款，并責成所在單位對責任人給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

一在征繳醫療保險費及審核醫療費用時(shí)，徇私舞弊，損公肥私的;

二利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利的;

三工作失職造成醫療保險基金損失的。

第五十八條本規定的行政處罰，由市職工醫療保險行政管理機構作出。

第五十九條當事人對行政處罰不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。逾期不申請行政復議，也不提起行政訴訟，又不執行處罰決定的，由作出行政處罰決定的機構向人民法院申請強制執行。