醫療保險法

法律特征

醫療保險法作為調整在醫療保險中形成的各種社會(huì )關(guān)系的法律規范，與其他法律相比，具有如下法律特征:

(1)以實(shí)現公民的物質(zhì)幫助權為宗旨。我國憲法第45條規定，"中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國家或社會(huì )獲得物質(zhì)幫助的權利。國家發(fā)展為公民享受這些權利所需要的社會(huì )保險、社會(huì )救濟和醫療衛生事業(yè)。"上述規定賦予了公民一系列獲得物質(zhì)幫助的權利。醫療保險法則是實(shí)現公民在患病時(shí)獲得物質(zhì)幫助權利的法律保證。因為醫療保險是由政府舉辦的具有一定社會(huì )福利性質(zhì)的事業(yè)，這種醫療保險能保證參保人在生病時(shí)得到基本醫療服務(wù)，避免出現因病致貧:政府為此投入一定量的資金，以減少個(gè)人負擔，提高參保人的保險待遇。

(2)權利與義務(wù)的不對等性。作為法律核心內容的法律關(guān)系其實(shí)質(zhì)就是關(guān)于法律關(guān)系各方權利和義務(wù)的規定，而且以權利與義務(wù)對等為原則，即法律關(guān)系的主體所享受的權利與其所承擔的義務(wù)相一致。但醫療保險法屬于例外。醫療保險法對保險金的籌集與支付的規定體現了參保人所享受的權利與他所承擔的義務(wù)的不一致性。個(gè)人交納保險金以其收入百分比而定，高收入者多交，低收入者少交，在保險金的支付上，卻并不是根據交費多少而定。而是根據實(shí)際需要支付保險金，這就形成了權利與義務(wù)的不對等性。從單位所交納的保險金部分來(lái)看也如此。比如說(shuō)老企業(yè)的老人、病員多;新企業(yè)年輕人多，實(shí)際消耗醫療費用少，但兩者交納的標準卻是一樣的，這也形成了權利與義務(wù)的不對等性。要說(shuō)明的是，這種權利與義務(wù)的不對等性不能與不公平性劃等號，它是實(shí)現醫療保險的保障性所必需的。

(3)法律關(guān)系從形式到內容的強制性。任何法律都是由國家強制實(shí)施的，醫療保險法也不例外。但醫療保險法的強制性還表現在其具體內容規定上:在參保人方面，凡屬于保險范圍內的個(gè)人都必須投保，醫療保險的承辦機構必須接受投保，雙方都沒(méi)有選擇余地;在保險金的征收方面，凡參加保險的個(gè)人和單位都必須依法交納一定的保險費，保險費率由政府主管部門(mén)與有關(guān)各方協(xié)商制定，參與保險的各方無(wú)權更改保險費率;在醫療保險的經(jīng)濟利益方面，不是實(shí)行多投多保的原則，醫療保險的實(shí)質(zhì)就在于對國民收入強制進(jìn)行分配與再分配，以上強制性具體內容是其他商業(yè)保險法所沒(méi)有的。

(4)法律規范的科學(xué)技術(shù)性。醫療保險與其他保險一樣，要運用科學(xué)技術(shù)及管理知識作為依據。因此，醫療保險法的許多具體條款都將體現科學(xué)性?xún)热荩駝t就難以做到公乎合理，甚至要影響醫療保險制度的建立和健康發(fā)展。

(5)法律規范的變動(dòng)性。相對于其他法律規范而言，醫療保險法律規范富于變動(dòng)性，而缺乏一定的穩定性。一般地講，法律的嚴肅性和權威性要求任何法律規范都必須具有一定的穩定性，不應頻繁修改。但是，一方面，我國的醫療保險事業(yè)剛剛起步，各方面的工作都還處于探索試驗階段，主客觀(guān)方面的經(jīng)驗尚不成熟，因此，還不能肯定所制定的法律法規是否符合實(shí)際情況。如果在法律法規的適用過(guò)程中發(fā)現了新情況、新問(wèn)題，就應該及時(shí)補充和完善有關(guān)的法律法規

調整對象

醫療保險法的調整對象是醫療保險的保險人、投保人、被保險人、受益人和醫療服務(wù)機構之間因醫療保險費的繳納、支付、管理和監督所發(fā)生的社會(huì )關(guān)系。

主要內容

醫療保險立法的主要內容包括:醫療保險的調整對象，適用范圍，醫療保險基金籌集的范圍、比例、方法，醫療保險待遇支付條件、標準和期限，醫療待遇支付的項目、方法和比例，醫療保險管理機構和職責，醫療保險基金的管理規范與監督規則等。此外，關(guān)于基本醫療保險診療項目，基本醫療保險用藥范圍和藥品價(jià)格，基本醫療保險醫療服務(wù)設施范圍和支付標準，定點(diǎn)醫院和藥店資格，醫生醫院服務(wù)價(jià)格的規定等，都是醫療保險立法的內容。

基本原則

醫療保險法的基本原則，是貫穿于醫療保險法中，指導醫療保險法的制定和實(shí)施等活動(dòng)的基本準則、現階段，全國許多城市都在探索試行以醫療保險為基本形式的社會(huì )醫療保障制度，并且已出臺了--系列的法規、規章。盡管各地實(shí)際情況各不相同，實(shí)施方案各具特色，但有關(guān)醫療保險的法規規章都必須遵循一些能反映醫療保險法律規范的精神實(shí)質(zhì)和價(jià)值目標的一般性準則，以確保醫療保險事業(yè)向著(zhù)健康的方向發(fā)展、然而，醫療保險立法又是一項政策性、業(yè)務(wù)性都很強的工作，在操作過(guò)程中應遵循以下一些基本原則。

1.與國家憲法、法律及醫療制度改革方向相一致的原則

中華人民共和國憲法規定:"勞動(dòng)者在年老、疾病時(shí)，有獲得社會(huì )保障的權利":《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《決定》)中明確提出:"加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，是建立社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制的客觀(guān)要求和重要保障。"以上都是醫療保險立法應遵循的基本思想。

2.權利與義務(wù)相結合原則

建國幾十年來(lái)，我國的醫療保障制度一直是讓受保障者只享受權利而不盡義務(wù)，醫療費用全由國家、企業(yè)包攬，隨著(zhù)時(shí)間的推移，這種醫療保障制度的缺陷日益突出。因此，在我們探索建立以醫療保險為內容的新的社會(huì )醫療保障制度時(shí)，必須以權利和義務(wù)相結合作為一條基本原則。在籌集醫療保險基金時(shí)，必須由國家、用人單位和被保險人三方分擔，這就要求醫療保險的權利享受者必須履行交納一定比例費用的義務(wù)，而不能將醫療保險辦成一種純福利性事業(yè)，否則，社會(huì )醫療保障事業(yè)將會(huì )涸澤而漁、難以為繼。

3.基本醫療保險水平與社會(huì )主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應的原則

醫療保障水平的高低是由社會(huì )經(jīng)濟狀況和生產(chǎn)力發(fā)展水平?jīng)Q定的、目前我國尚處于社會(huì )主義初級階段，醫療保險立法工作一定要尊重這一基本事實(shí)。醫療保障水平與國家的生產(chǎn)力水平相脫節就必然會(huì )影響兩者的健康發(fā)展。

4.統一性與多樣性相結合原則

我國全面推行的醫療保障制度的改革涉及社會(huì )的許多方面，是一項艱巨的社會(huì )系統工程，必須進(jìn)行統一規劃并制定統一的政策法規(即在醫療保險的性質(zhì)、范圍、目標、管理體制等方面做出原則性規定)，統一領(lǐng)導并精心組織實(shí)施、如果各地區、各部門(mén)各行其事，政出多門(mén)、相互扯皮，那么，新的醫療保障制度不可能順利建立，即使建立起來(lái)，也不可能高效運行:在強凋統一性的同時(shí)，我們也不應忽視事物的另一方面，我國是一個(gè)幅員遼闊、人口眾多的國家，各地的經(jīng)濟發(fā)展水平不-致:我國現在還處于社會(huì )主義的初級階段，還存在著(zhù)城鄉差別，即使在城鎮居民之間也存在著(zhù)行業(yè)，收入的差距;我國正在建立社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制，在所有制方面，還存在著(zhù)國有企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、三資企業(yè)等差別?以上客觀(guān)存在著(zhù)的各種差別性決定了在建立我國醫療保障制度的過(guò)程中，必須實(shí)行分門(mén)別類(lèi)、分階段進(jìn)行的策略，允許存在多形式、多層次的醫療保險。如果一開(kāi)始就追求整齊劃-勢必脫離客觀(guān)實(shí)際，勢必形成表面上的統-掩蓋實(shí)質(zhì)上的盲目混亂局面。因此正確的做法應是基本原則上的統一性與具體方式步驟上的多樣性相結合。

制定實(shí)施

(一)醫療保險法的制定

醫療保險法律規范作為我國法律體系的一個(gè)重要組成部分同其他法律規范一樣也是由國家立法機關(guān)以及法律授權的相應的國家機關(guān)制定的:因此，醫療保險法律規范也是要經(jīng)過(guò)國家機關(guān)的一系列有組織的活動(dòng)制定，這一過(guò)程通常包括準備階段和確定階段:準備階段是指從提出立法建議、組成草案起草工作小組，經(jīng)過(guò)調查研究形成醫療保險法律規范草案，直到對草案進(jìn)行討淪修改;確定階段是指有權制定醫療保險法律規范的國家機關(guān)，按照法定程序對規范性文件草案進(jìn)行討論，修改、審議、通過(guò)，到公布實(shí)施。

這里有必要對各種醫療保險法律規范以及相應的制定機關(guān)給子說(shuō)明，根據制定杭關(guān)的不同，醫療保險法律規范可分為如下幾種:①由全國人大常委會(huì )制定一般醫療保險法;②由國務(wù)院制定醫療保險行政法規;③由地方人大及其常委會(huì )在本行政區域內通過(guò)和發(fā)布有關(guān)醫療保險的決議，制定醫療保險的地方性法規;《l由地方人民政府制定醫療保險的一般規范性文件:以上各類(lèi)醫療保險法律規范的效力依-廠(chǎng)列順序依次降低，效力等級低的法律規范不得與效力等級高的法律規范相沖突。

據此，我國的醫療保險立法應采取如下步驟:①由地方人大就本地區醫療保障制度的改革做出原則性決議，再由同級地方人民政府在此基礎上制定出具體方案和實(shí)施細則;②各地試行的醫療保險制度實(shí)施一段時(shí)期后，再由最高國家權力機關(guān)總結各地的經(jīng)驗教訓，將醫療保險制度用國家一般法律的形式固定下來(lái):先地方后中央，在中央統一法律出臺的條件還不成熟時(shí)，可發(fā)揮地方立法的積極性，讓地方根據本地情況及時(shí)制定法規，這樣可避免醫療保險制度建立過(guò)程中無(wú)法可依的混亂局面。

此外，醫療保險是一個(gè)專(zhuān)門(mén)知識性較強的領(lǐng)域，因此，任何醫療保險法律規范的起草工作都應有醫療保險方面的專(zhuān)家學(xué)者參與進(jìn)行反復凋研和淪證。同時(shí)由于醫療保險事業(yè)牽涉到社會(huì )諸多方面的利益，因此草案起草小組的組成成員應包括各有關(guān)方面的代表，如衛生、勞動(dòng)、財政、審計、物價(jià)、工會(huì )、醫療單位、用人單位和被保險人的代表，并由政府負責人主持，這樣才能避免以法爭權奪利、以法減輕責任，以法推行部門(mén)保護主義的現象，使所制定的醫療保險法律規范盡可能地公正合理。

(二)醫療保險法的實(shí)施

醫療保險法的實(shí)施也就是醫療保險法律規范在社會(huì )生活中的貫徹與落實(shí)，它包含兩個(gè)方面的內容，一是國家行政機關(guān)、司法機關(guān)和被授權的其他組織嚴格地執行法律;二是所有公民、法人及其他組織自覺(jué)地遵守法律規范。醫療保險法實(shí)施的實(shí)質(zhì)就是將醫療保險法律規范中所規定的權利義務(wù)關(guān)系轉化為人們在現實(shí)生活中的權利義務(wù)關(guān)系，將醫療保險法律規范所體現的國家意志轉化為人們的行為。

1.醫療保險法的執行

盡管醫療保險管理機構根據政事分開(kāi)的原則分成職責分明的兩部分-醫療保險行政主管機構和醫療保險承辦機構，但兩者共同負責醫療保險法律法規的實(shí)施，都屬于醫療保險法的執行機構、其職能分別為:

(1)醫療保險行政主管機構的行政職權、醫療保險行政主管部門(mén)可作為政府的一個(gè)職能部門(mén)，負責管理所轄區域內的醫療保險事業(yè)，能以自己的名義作出具、有法律效力的行政行為并承擔相應的法律責任÷具體地講，其主要職權有三個(gè)方面:①決定和命令的發(fā)布權;②行政監督檢查權;③行政裁判權、醫療保險行政主管機構有權對醫療保險承辦機構、約定醫療單位.用人單位及被保險人之間因醫療保險而產(chǎn)生的糾紛進(jìn)行裁定和處理。

(2)醫療保險承辦機構的行政職權-醫療保險承辦機構是依法律，法規的授權而行使特定職權的事業(yè)單位，即享有經(jīng)營(yíng)醫療保險業(yè)務(wù)所必需的一定程度的行政管理職能:具體地講，醫療保險承辦機構應有如下職權:①行政許可權。醫療保險承辦機構有權依法賦予被管理的相對人從事某項活動(dòng)的資格。比如說(shuō)依法認可某醫療機構為醫療保險約定醫療單位;②行政確認權:即有權依法確認或否認被管理的相對人的權利義務(wù)，這項職權包含諸多內容、比如投保人的資格確認、醫療費用憑證的有效性的確認、醫療服務(wù)質(zhì)量的合格性的確認，等等;③行政檢查權÷主要是對醫療保險日常運營(yíng)情況的檢查監督;④行政處罰權:即依法對其管理范圍內的違反醫療保險法律規范的相對人予以某種法律制裁的權力;⑤行政強制執行權-即對逾期拒不履行法定義務(wù)的被管理相對人，依法采取強制執行措施的權力-比如在用人單位拒不按期繳納醫療保險金時(shí)，可采取強制扣繳、強制劃撥等措施。

(3)醫療保險法的執行機構的行政職責-醫療保險法的執行機構(包括醫療保險行政主管機構和醫療保險承辦機構)的行政職責是指它們在行使行政職權的過(guò)程中必須承擔的法定義務(wù):也就是說(shuō)，醫療保險行政主管機構和醫療保險承辦機構都必須依法在各自的權限范圍內履行職務(wù)，不得失職瀆職，不得濫用職權，不得超越職權，必須嚴格遵守法定的程序來(lái)實(shí)施。

2.醫療保險法的遵守

醫療保險法的許多規定主要依靠醫療保險管理機構來(lái)貫徹執行;因此，這些機構及其工作人員首先必須模范地遵守法律，并履行各自的職責，同各種違反醫療保險法律規范的行為作斗爭，但從根本上講要保證醫療保險法的遵守，必須依靠人民群眾的力量;實(shí)際上，任何一項法律只有當它為社會(huì )上絕大多數人自覺(jué)遵守時(shí)，才能發(fā)揮它的威力。社會(huì )主義法制體現的是人民的意志和根本利益，人民一旦充分認識到遵守法律伺他們的根本利益的關(guān)系，就會(huì )自覺(jué)地守法，醫療保險法的遵守也不例外'因此，必須廣泛深人地宣傳醫療保險法律制度的重要意義，提高廣大人民(特別是用人單位，被保險人及約定醫療單位)遵守醫療保險法的自覺(jué)性，保證醫療保險法律制度的順利建立，推動(dòng)醫療保險事業(yè)的蓬勃發(fā)展。

地位作用

1.醫療保險法的地位

醫療保險法的地位是指醫療保險法在國家的整個(gè)法律體系中所處的位置。一個(gè)國家的全部法律是作為統一整體而存在的，是各個(gè)部門(mén)法圍繞憲法的有機結合+在我國憲法已確定"實(shí)行社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟"這一宏偉目標的情況下，必須建立和完善與市場(chǎng)經(jīng)濟相適應的法律體系。社會(huì )保障法必將成為我國整個(gè)法律體系的一個(gè)重要組成部分。

社會(huì )保障法即有關(guān)為保證社會(huì )成員的基本生活權利而提供救助和補貼的法律規范。它主要包括勞動(dòng)法、社會(huì )保障法兩類(lèi)。前者是調整勞動(dòng)關(guān)系的法律規范，后者是調整因社會(huì )保障(在勞動(dòng)者喪失勞動(dòng)能力或出現其他生活困難時(shí)提供)而產(chǎn)生的社會(huì )關(guān)系的法律規范。醫療保險法就是社會(huì )保障法中的重要組成部分，是保障勞動(dòng)者或其他國民在患病時(shí)避免可能出現的生活困難的法律保證。在社會(huì )保障法中與醫療保險法并列的還有失業(yè)保險法，養老保險法、工傷保險法等，它們一起保障勞動(dòng)者在出現經(jīng)濟波動(dòng)、企業(yè)破產(chǎn)和本人患病、工傷、退休，致殘等特殊情況下的基本生活水平。

2.醫療保險法的作用

醫療保險法的作用具體表現在以下三個(gè)方面:

(1)保證醫療保障制度改革的順利實(shí)施。我國從建國初期就著(zhù)手建立形成了包括勞保醫療制度、公費醫療制度和合作醫療制度在內的醫療保障制度。現在要對這一制度進(jìn)行改革，勢必影響社會(huì )許多方面的切身利益，從而遇到來(lái)自多方面的強大阻力。改革的艱巨性決定了必須以法律強制力保證其順利實(shí)施，醫療保險立法的作用也就顯而易見(jiàn)了。

(2)保證國家意志能夠得到有效體現和貫徹。我國現階段的根本任務(wù)是建立和完善社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制，而改革并建立包括醫療保險制度在內的整個(gè)社會(huì )保障體系，是保證社會(huì )安定和促進(jìn)市場(chǎng)經(jīng)濟體制順利建立必不可少的條件。因此，建立包括醫療保險在內的整個(gè)社會(huì )保障體系就成為國家發(fā)展戰略的重要組成部分，也就是國家意志的一個(gè)方面。強有力的法律手段是保障這一國家意志順利貫徹的重要條件。

(3)規范和調整醫療保險中的各種利益關(guān)系。從理論的角度講，醫療保險的實(shí)質(zhì)是國民收入的再分配。從實(shí)踐的角度講，醫療保險制度的建立使有關(guān)各方之間產(chǎn)生了權利義務(wù)關(guān)系，這包括:①在醫療保險基金籌集過(guò)程中，醫療保險管理機構、用人單位和參保人之間的關(guān)系。突出的問(wèn)題是，能否保證屬于醫療保險范圍內的用人單位及其職工都參加醫療保險，能否保證應繳納的醫療保險金能夠足額按期繳納;②在醫療服務(wù)過(guò)程中，約定醫療單位和病人之間的關(guān)系:問(wèn)題在于能否保證合理診療、合理收費，既不降低醫療服務(wù)質(zhì)量和水平，也不超標準地提供醫療服務(wù)以至于浪費衛生資源;③醫療保險費用支付過(guò)程中，醫療保險承辦機構、約定醫療單位和參保人之間的關(guān)系。一方面是醫療保險承辦機構對約定單位的醫療費用償付是否合理、及時(shí)，在償付時(shí)是否進(jìn)行過(guò)詳盡的審核，另一方面是醫療保險承辦機構對個(gè)人賬戶(hù)超支部分的償付是否合理;④在整個(gè)醫療保險中還涉及到中央與地方、部門(mén)與部門(mén)以及地方政府與其所屬的醫療保險管理機構之間的關(guān)系。如此復雜的權利義務(wù)關(guān)系必須而且應當由法律法規來(lái)調整，對有關(guān)各方的權利義務(wù)用法律規范明確加以確定，從而促進(jìn)我國醫療保險事業(yè)的健康發(fā)展。