去醫保定點(diǎn)醫院看病，為什么醫療保險會(huì )拒賠？什么原因導致的？

醫療險主要就是生病住院可以報銷(xiāo)的一種保險，最近卻發(fā)生了這樣的一件事情，某市民去醫院看病，醫療費用花了好幾萬(wàn)，最后找保險理賠卻給拒賠了。如果說(shuō)自己去醫院看病，前前后后花了好幾萬(wàn)，買(mǎi)的商業(yè)醫療保險不給報銷(xiāo)，心里會(huì )不會(huì )很生氣？今天小編給大家說(shuō)一說(shuō)醫療險拒賠的案例，希望大家在看完這篇文章之后，可以對醫療險理賠方面的知識有一個(gè)深入的了解。

何某(化名) 重慶人，今年8月份的時(shí)候他覺(jué)得自己的腸胃不是很舒服，每天早上起床肚子疼，起先并沒(méi)有在意，只是有一天疼得實(shí)在是受不了了，他讓妻子陪著(zhù)一起去醫院做一下檢查。何某平時(shí)做檢查都會(huì )到市里的公立醫院看病，這次因為抱著(zhù)離家比較近的想法，就去了附近的私立醫院進(jìn)行了檢查。

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經(jīng)醫生診斷后，何某的疾病不是很?chē)乐兀@是一種比較常見(jiàn)的肛腸疾病。因為何某平時(shí)吃飯的口味比較種，加上又喜歡吃辛辣的食物，這導致了這種疾病的發(fā)生。

醫生建議，這種常見(jiàn)肛腸疾病只需要小手術(shù)就可以治療好，不是什么很?chē)乐氐拇髥?wèn)題。后來(lái)，何某與妻子商量，決定先服藥觀(guān)察幾天，在決定要不要做手術(shù)。在服藥期間，醫生還專(zhuān)門(mén)打電話(huà)詢(xún)問(wèn)何某的一些情況， 何某認為這家私立專(zhuān)科醫院比某些公立醫院服務(wù)好，也很專(zhuān)業(yè)，因此，三周后何某去醫院做了手術(shù)。

然而，最終的結果讓何某非常失望，治療費用比公立醫院高不說(shuō)而且還不能走商業(yè)保險報銷(xiāo)。原本只需要花上幾千塊錢(qián)的小手術(shù)，最后算了算花了上萬(wàn)塊。雖然是醫保定點(diǎn)機構，但是最終醫保報銷(xiāo)了不到25%。當時(shí)，購買(mǎi)醫療保險產(chǎn)品時(shí)，條款和條件已明確規定，醫院的評級應高于二級以上，才能理賠，可是所在的這家醫院并沒(méi)有參與評級，所以保險拒賠了。

何某想不明白，這明明就是醫保定點(diǎn)單位，為什么會(huì )有沒(méi)有評級？這醫療險直接拒賠是否合理？問(wèn)題是，這家醫院的醫保是可以刷的，也得到了國家的認可，為什么理賠還會(huì )這么的難呢？

保險工作人員告訴何某，目前醫保定點(diǎn)實(shí)行“寬進(jìn)嚴管”，不論公立、私立醫院，只需滿(mǎn)足條件都能申請。醫保定點(diǎn)只是一種資格，具體診療中給患者用哪些藥物或檢查手段，醫生可以自己控制。

那為什么保險不理賠呢？

保險公司拒絕賠償的原因其實(shí)是何某所去的醫院不符合要求，保險條款中對“醫院”也有定義，何某所就診的醫院并不在醫療險的條款范圍內。一般就診的醫院要經(jīng)國家衛生部門(mén)認定的二級或以上醫院，只有達到這樣的要求才能給予理賠，而且對治療的設備也有一定的要求。

何某還是恨不明白，他特意在網(wǎng)上查了醫院的基本情況，確實(shí)是“三級甲等”醫院，但是保險公司卻說(shuō)不能理賠，醫院的級別不夠。為了讓何某弄明白這件事情，保險公司當面給何某在網(wǎng)上查詢(xún)了一下，結果發(fā)現這家醫院確實(shí)沒(méi)有任何評級，沒(méi)有級別的醫院保險公司是不會(huì )給以理賠的。所以，從這個(gè)角度去看，由于該醫院不符合醫療險的醫院范圍，保險公司拒賠也是有理有據的。

現在，隨著(zhù)生活質(zhì)量的不斷提高，我們將越來(lái)越重視自己的身體健康情況，目前市面上的醫療機構太多了，可以說(shuō)是有治療各種疾病的專(zhuān)科醫院，但是每個(gè)醫院的性質(zhì)無(wú)非就兩種：

1、公立醫院：國家辦的醫院，主要體現公益性，解決民眾基本醫療需求。

2、私立醫院：即民營(yíng)醫院，私人性質(zhì)，主要以盈利為目的。

通過(guò)以上這個(gè)醫療險拒絕賠償的案例，小編建議廣大消費者在購買(mǎi)保險時(shí)一定要做到以下這幾點(diǎn)：

1、投保前看清保險條款

每一款保險產(chǎn)品都有相應的保險條款，特別是醫療保險。與其他類(lèi)型的保險相比，醫療保險的保險條款最多是最復雜的。我們在選擇醫療保險產(chǎn)品時(shí)，應仔細閱讀保險產(chǎn)品的條款，看清所能報銷(xiāo)二級以上的醫院有哪些，以及能夠報銷(xiāo)的疾病種類(lèi)有哪些，及時(shí)的去避免在理賠時(shí)因為疏忽而導致不能夠快速理賠。

2、就診首選公立醫院

看病就診的時(shí)候切記不要貪便宜去私立醫院，因為這些醫院的醫生無(wú)證行醫、誤診、過(guò)度醫療、誤導病人等情況時(shí)有發(fā)生，讓人防不勝防。尤其是某些專(zhuān)科醫院：男科、婦科、皮膚病、不孕不育、美容整形等，這些往往是重災區。消費者在選擇醫院的時(shí)候盡量去公立醫院看病，一來(lái)自己放心，二來(lái)如果住院的話(huà)購買(mǎi)的商業(yè)保險能理賠。

最后，肯定有人會(huì )問(wèn)醫療保險能報銷(xiāo)多少？

一般來(lái)說(shuō)，被保險人在事故或等待期后因疾病在二級及以上的公立醫院普通部接受住院都可以進(jìn)行報銷(xiāo)。對于門(mén)診、急診室在住院前7天、住院后30天(與住院原因相同)、專(zhuān)科門(mén)診和門(mén)診手術(shù)，對于責任內個(gè)人支付超過(guò)免賠額的部分，是按照合同規定的比例來(lái)報銷(xiāo)，而且醫療險不限醫保用藥范圍，只要是合理且必須的進(jìn)口藥物、自費藥物，都能通過(guò)醫療保險進(jìn)行理賠。

好了，今天的文章就先分享到這里了，希望這篇文章能給你帶來(lái)一點(diǎn)點(diǎn)幫助，如果喜歡別忘了分享給身邊的親朋好友喲！