明明是條款里的重疾，保險公司為什么不賠錢(qián)？

我們通常說(shuō)，重疾險是“給付型”保險，得了合同約定的疾病就賠一筆錢(qián)；與之相對的，醫療險是“報銷(xiāo)型”保險，花了多少錢(qián)按合同報銷(xiāo)。

為了便于理解和強調區別，精簡(jiǎn)概括之下，重疾險就被打上了“確診即賠”的標簽。

但其實(shí)重疾理賠可沒(méi)那么簡(jiǎn)單，一些重疾就算“確診”了保險公司也不會(huì )賠錢(qián)。

今天我們就來(lái)系統地聊一聊重疾的理賠條件，其中還涉及到輕中癥和身故責任的選擇，看完你會(huì )發(fā)現買(mǎi)重疾險要注意的真的太多了！

• 重疾險真的“確診即賠”嗎？
• 重疾險理賠條件為什么這么嚴？
• 怎么做讓重疾理賠“萬(wàn)無(wú)一失”？

01 /

重疾險真的"確診即賠"嗎？

按“理賠門(mén)檻”的不同，重疾的理賠條件可以分成3種：

第一種：確診即賠。在指定醫院由專(zhuān)科醫生確診就能賠錢(qián)，至于這筆錢(qián)你拿去治病還是作他用，保險公司不管；

第二種：實(shí)施了約定手術(shù)才能賠。一些疾病只有做了合同里約定的手術(shù)后才能賠；

第三種：要達到合同約定的疾病狀態(tài)才能賠。這種情況一般是要滿(mǎn)足多個(gè)條件，比如確診+實(shí)施手術(shù)、確診+實(shí)施某種治療手段等。

這樣解釋?zhuān)蠹铱赡苓€是很暈，下面咱們就把“28種必保重疾”拎出來(lái)看一看，到底是怎么賠的。

我花了大半天時(shí)間，把這28種重疾的定義好好摳了一下，進(jìn)行了分類(lèi)：

可以看到，在28種重疾里，真正算得上“確診即賠”的只有3種：惡性腫瘤——重度、多個(gè)肢體缺失（兩個(gè)或以上）、嚴重Ⅲ度燒傷（全身體表面積20％或以上）。

確診即賠的相對來(lái)說(shuō)就比較明確，只要投保時(shí)健康告知這些沒(méi)什么問(wèn)題，保險公司都會(huì )痛快賠錢(qián)，不用擔心“扯皮”。

28種重疾里要“做了約定手術(shù)才能賠”的有5種：

比如——

重大器官移植術(shù)，需要實(shí)施腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術(shù)；
冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，需要實(shí)施切開(kāi)心包進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。

前幾年就曾發(fā)生過(guò)一個(gè)拒賠事件，某位朋友被確診為冠心病，但做的手術(shù)是冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（心臟支架手術(shù)），而非開(kāi)胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈搭橋（舊版要求“開(kāi)胸”-新版改成了“切開(kāi)心包”），最后被拒賠了。

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)新舊定義

最后再來(lái)看看相對來(lái)說(shuō)最復雜的第三種理賠條件——

達到約定疾病狀態(tài)賠付。28種里有20種都屬于這一類(lèi)，但這20種里我又根據是否需要“等待180天”，分成了兩類(lèi)（8種需要、12種不需要）。

先說(shuō)沒(méi)有180天等待要求的——

比如“較重急性心肌梗死”，確診后還要在6個(gè)條件里至少滿(mǎn)足1個(gè)；又比如“語(yǔ)言能力喪失”，在判斷當下語(yǔ)言能力喪失之外，還要求積極治療至少12個(gè)月后，仍無(wú)法通過(guò)現有醫學(xué)手段恢復（聲帶完全切除除外）。

總結來(lái)說(shuō)就是這類(lèi)重疾“確診”還不夠，還需要滿(mǎn)足一些條件。其中，有8種重疾還有“180天等待要求”。

比如，一直以來(lái)被吐槽的“嚴重腦風(fēng)中后遺癥”，確診后再過(guò)180天如果符合約定狀態(tài)才可以理賠。類(lèi)似的還有“癱瘓”、“嚴重腦損傷”等等。

嚴重腦中風(fēng)后遺癥定義

又比如“雙耳失聰”、“雙目失明”，會(huì )有“永久不可逆性”要求（確診或意外發(fā)生起，經(jīng)過(guò)了180天的積極治療，仍無(wú)法通過(guò)現有醫療手段恢復）。

02 /

重疾險理賠條件為什么這么嚴？

看到這里，估計大家充滿(mǎn)問(wèn)號。理賠條件這么嚴？買(mǎi)了能賠嗎？是不是故意提高理賠門(mén)檻？

首先，這28種重大疾病是由銀保監會(huì )和中國醫師協(xié)會(huì )共同定義的，理賠條件所有重疾險都一樣，可不是由保險公司說(shuō)了算的，保險公司就是想提高門(mén)檻都沒(méi)門(mén)。

而且每種重疾都有它的發(fā)生率，根據“2020版重大疾病發(fā)生率”，咱們一輩子至少得一次重疾的概率非常高，男性為98%，女性為94%。

挑出來(lái)的這28種重疾就是發(fā)生率最高的，占到重疾理賠的95%以上，并不是拿一些“不會(huì )發(fā)生”的病來(lái)糊弄，所有高發(fā)重疾都包含了。

而至于“理賠條件”是不是真的太嚴了，咱們可以從這幾個(gè)角度來(lái)看看：

1）最高發(fā)的癌癥“確診即賠”

癌癥是最高發(fā)的，占到重疾理賠60%以上，而癌癥是確診即賠的，那至少大頭上理賠還是容易的。

2）理賠寬松最終買(mǎi)單的是消費者

以“腦中風(fēng)”為例，腦中風(fēng)的發(fā)病率實(shí)在是太高了，但是損傷程度卻差的很多。有的人損傷較輕，經(jīng)治療愈后非常好，甚至完全不影響工作和生活；而有的人損傷就比較嚴重，可能長(cháng)期癱瘓在床。

如果只要是“腦中風(fēng)”都賠，那保險公司都要賠穿了。最終要么大家都不賣(mài)了，要么保費貴到嚇人。

保險里保障的重疾有2個(gè)標準——身體不能承受（疾病對身體損害特別大，比如癌癥）或者經(jīng)濟不能承受（疾病治療費用特別高）。

只有嚴格按照達到重疾標準的條件理賠，重疾險才能以“相對平民”的價(jià)格轉移掉我們的大病風(fēng)險。

03 /

怎么做讓重疾理賠"萬(wàn)無(wú)一失"？

重疾險的理賠條件可以說(shuō)是約定的“明明白白”，不達到條件就賠不了。比如“嚴重Ⅲ度燒傷”，要求燒傷程度達到“全身體表面積20％或以上”，那萬(wàn)一只達到18%呢，是不是就賠不了？我們怎么辦？

• 通過(guò)輕癥/中癥獲得理賠

重疾險里的重疾、中癥、輕癥，你可以簡(jiǎn)單理解為一種疾病的嚴重、中度、較輕狀態(tài)。所以，當一種疾病沒(méi)有達到重疾程度的時(shí)候，就可以按輕癥、中癥理賠。

比如上面說(shuō)的燒傷這個(gè)例子，重疾的理賠要求是20%體表面積，而中癥的理賠要求是15%、輕癥是10%。

如果你買(mǎi)的重疾險里包含了輕癥、中癥，那么同樣一種病，咱們重疾不能賠、很大可能性還能按中癥、輕癥理賠。

比如前面提到的“冠心病”的拒賠案例，保險公司的拒賠是合理的，真正的bug在于輕癥保障的缺失，如果這份保險有對應的輕癥保障，那么至少可以賠30%保額，甚至還可能豁免保費。

而現在一些優(yōu)秀的重疾險產(chǎn)品，都是有輕中癥保障的，甚至是28種重疾對應的輕/中癥該有的都包含了，非常優(yōu)秀！

28種重疾對應的輕中癥：

在挑選輕中癥保障的時(shí)候，要注意這幾個(gè)原則：

①包含的輕中癥越多越好

優(yōu)先保障28種重疾對應的輕中癥，比如福特加28種里涵蓋了25種；健康保普惠多倍版涵蓋了26種。

②高發(fā)輕中癥一定不能缺失

哪些是高發(fā)輕中癥？我列出來(lái)了：

其中惡性腫瘤-輕度、不典型的急性心肌梗塞、輕度腦中風(fēng)后遺癥這3種是新規規定所有重疾險必須包含的，而且必須按輕癥30%比例賠付，所以買(mǎi)新版重疾險不用擔心這3種會(huì )缺失。

除這3種外，要重點(diǎn)留意下其他幾種高發(fā)輕中癥有沒(méi)有缺失，比如原位癌，新規重疾險產(chǎn)品中，有的能賠、有的就不能賠。

③同種疾病能按中癥賠付更好

除了新規規定的3種輕癥，其他輕中癥是沒(méi)有統一標準的，也就是說(shuō)同一種疾病，在A(yíng)產(chǎn)品中按輕癥賠付、在B產(chǎn)品中可能就是按中癥賠付，這種情況，咱們當然選擇盡量多按中癥賠付的。

理賠條件是一樣的，但是按中癥賠付，賠付比例就更高，比如上面提到的福特加和健康保普惠多倍版，兩者涵蓋的輕中癥病種數量差不多，但是整體福特加的賠付比例會(huì )更高一點(diǎn)（很多放在中癥里賠）。

目前市面上的重疾險產(chǎn)品：

輕中癥保障全：福特加、健康保普惠多倍版
輕中癥賠付高：鯤鵬1號、阿波羅1號

• 通過(guò)身故責任獲得理賠

比如前面提到的“腦中風(fēng)”，確診后還需要經(jīng)過(guò)180天看是否符合約定狀態(tài)才能賠，如果這180天里突發(fā)腦溢血或腦梗，來(lái)不及送醫就不在了……這時(shí)候如果買(mǎi)的重疾險包含身故責任就能賠，否則就不能賠。

還有一些要實(shí)施特定手術(shù)才能賠的重疾，如果手術(shù)中發(fā)生意外不幸去世，那么重疾險也是不能賠的，有身故責任就可以賠。

而這些情況在實(shí)際中確實(shí)可能發(fā)生，所以如果有預算，我還是比較建議買(mǎi)重疾險加上身故責任。加上身故責任雖然要多花錢(qián)，但作用也很大。

• 搭配百萬(wàn)醫療險報銷(xiāo)醫療費

重疾險和百萬(wàn)醫療險還真是誰(shuí)離不了誰(shuí)，百萬(wàn)醫療險管報銷(xiāo)治療費用、但是不管收入損失；重疾險用來(lái)彌補收入損失，但是治療費用會(huì )有缺口。

比如，要實(shí)施手術(shù)后才能賠的重疾，確診后要等待180天的重疾，這其中手術(shù)費、治療費、住院費都是一筆不小的費用，可以搭配一份百萬(wàn)醫療險用來(lái)報銷(xiāo)這些費用，而且百萬(wàn)醫療險沒(méi)有病種和嚴重程度的要求，一定程度上也能填補重疾險的缺口。

總之，這兩個(gè)真的都要買(mǎi)！最近不少百萬(wàn)醫療險可能要停售。

• 最后的總結：

其實(shí)每個(gè)險種都有自己的作用，只有嚴格“各司其職”才是真正對咱們消費者負責。