重疾險拒賠案例：男子罹患重疾5萬(wàn)保額遭拒賠！保險公司：手術(shù)不在合同范圍內！

近年來(lái)，重疾險已成為人們選擇商業(yè)健康保險的標配。很多消費者在選擇商業(yè)健康保險時(shí)首選就是重疾險。重疾險的繳費周期長(cháng)，繳費金額大，如果交了十幾年的保費出險之后卻拿不到理賠款，相信任何人心里都不舒服。我們購買(mǎi)重大疾病保險為的就是，疾病風(fēng)險來(lái)臨的時(shí)候，可以把這部分的風(fēng)險通過(guò)保險轉移出去，沒(méi)有一個(gè)人希望自己掏錢(qián)交的保費白白打了水漂。今天小編用一個(gè)真實(shí)的案例來(lái)給大家講講，關(guān)于重疾險理賠的一些事。

真實(shí)案例

2009年4月1日，家住陜西咸陽(yáng)的魏某投保了一份某保險公司的終身壽險，附加重大疾病險，重疾保額為5萬(wàn)。

2013年3月5日魏某因身體不適，去咸陽(yáng)市第一人民醫院進(jìn)行檢查，診斷結果為：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。魏某的病情有些嚴重，醫生建議盡快住院治療，魏某于3月21日進(jìn)行了手術(shù)治療，治療效果還不錯，總共花費130428元。

沒(méi)想到一個(gè)心臟病手術(shù)要花那么多錢(qián)，這么大一筆錢(qián)可是家庭好幾年的積蓄，一下子全沒(méi)了，魏某心里很難受。突然想到之前好像買(mǎi)過(guò)一份壽險有附帶重疾的責任，魏某在家里找到了保單，于是拿著(zhù)保單和住院發(fā)票找保險公司申請理賠。保險公司在接到理賠申請后，很快便立案，對此事件展開(kāi)了調查，幾天后，魏某收到了保險公司給予的反饋：所患疾病治療的手段不符合合同的約定，不能給予理賠。

魏某不服，把保險公司告上了法院，在庭審中，雙方各執一詞，法院在調查清楚了事件的緣由之后，支持保險公司的做法，拒賠賠付。

案例分析

從重疾險的嚴格定義上講，這個(gè)拒賠是合法的，因為魏某做的心臟手術(shù)算是一個(gè)微創(chuàng )，而重疾險的疾病定義中，對于使用的治療手段有要求，比如說(shuō)，治療嚴重冠心病需要做開(kāi)胸手術(shù)，才符合重疾理賠標準。

本次案例中魏某所罹患的疾病總共花了十幾萬(wàn)，可是他買(mǎi)的保險只有5萬(wàn)元的重疾保額，即使魏某獲得全額賠償，區區5萬(wàn)保額，既不能彌補13萬(wàn)的手術(shù)花費，也很難補償收入損失和康復費用。小編在此提醒大家，在購買(mǎi)重疾險的時(shí)候保額一定要買(mǎi)足，重疾險的保額太低，不能起到轉移風(fēng)險的作用。

還有一點(diǎn)是非常重要的，魏某所患的疾病因治療手段沒(méi)有達到合同的要求，因此被拒賠。這也說(shuō)明了，重疾險保障重大疾病，但不是被保人一得了重大疾病，重疾險立馬賠償。

有些重疾是確診即賠，例如惡性腫瘤；有些重疾要達到某種狀態(tài)才能賠償，例如腦中風(fēng)后遺癥，疾病確診半年之后，完全喪失了生活能力的話(huà)才能得到理賠；有的是需要完成合同約定的手術(shù)，比如說(shuō)冠心病，只有做了開(kāi)胸手術(shù)才能理賠。小編在此建議大家，在理賠前一要認真看合同的條款，以免引起不必要的糾紛。

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為了讓大家更好的認識重疾險，接下來(lái)小編給大家說(shuō)一下，哪些情況下重疾險是不理賠的？

1、等待期內出險

為了防止投保人帶病投保，所有重疾險都會(huì )設置等待期，一般等待期長(cháng)度為90天或180天，如果在等待期內被保險人罹患重大疾病或輕癥疾病，重疾險是無(wú)法賠付的。誰(shuí)也不知道自己哪天會(huì )得病，所以還是那句話(huà)，重疾險越早投保越好，未雨綢繆才是上上之策。

2、所患疾病屬于保險合同約定的免責事項

任何一款保險，合同中都會(huì )有免責條款，如果被保險人罹患的疾病在這個(gè)條款內，那么是不會(huì )給予理賠的。這些條款是事先都規定好的，投保的時(shí)候，消費者要特別留意一下。

3、帶病投保，未如實(shí)告知

大多數的理賠糾紛都來(lái)源于此，《保險法》有規定：投保人在投保的時(shí)候應履行如實(shí)告知的義務(wù)，但總有些人鉆空子，不如實(shí)告知，以為保險公司不會(huì )查出來(lái)；還有的消費者被2年不可辨條款給騙了，認為帶病投保，只要過(guò)了2年之后，就能得到理賠款。

然而，事實(shí)是，對于帶病投保且未如實(shí)告知的，保險公司可以在兩年內直接終止合同，即使過(guò)了兩年，保險公司也可以未如實(shí)告知為由拒絕賠償。因此，投保前不要心存僥幸心理，保險公司的調查能力遠超我們的想象，如果未如實(shí)告知，即使告到法院，也是沒(méi)用的。

以上這幾種情況，如果在出險時(shí)并未遇到，那大可放心地按照理賠步驟申請理賠，一般重疾險的理賠步驟如下：

1、被保險人出險后要及時(shí)通過(guò)電話(huà)、網(wǎng)絡(luò )等形式向保險公司報案

2、保險公司受理案件之后被保險人根據保險公司要求提供相關(guān)的理賠材料

3、保險公司啟動(dòng)調查程序，被保險人配合保險公司理賠調查，雙方溝通后確認保險責任和賠付金額。

4、保險公司根據賠付金額支付理賠款。

寫(xiě)在最后：

出險了大家不要太過(guò)于擔心，只要罹患的疾病是在保險合同規定的范圍內，而且是按照正常的理賠程序來(lái)走的話(huà)，很大概率是可以收到理賠款的。如果在理賠的過(guò)程中遇到了理賠糾紛，可以去尋求法律的幫助。今天的分享到此結束，有任何問(wèn)題歡迎大家在評論區留言喲。