案例說(shuō)保險：重疾險理賠難嗎？哪些原因會(huì )造成理賠困難？

?說(shuō)到保險理賠，大家聽(tīng)到比較多的可能是“這也不賠，那也不賠”，感覺(jué)買(mǎi)完保險，申請保險理賠比登天都難！很多人總是說(shuō)保險理賠難，對此你怎么看呢？今天，我們來(lái)從一則男子身患尿毒癥，重疾險理賠被拒賠的保險案例，來(lái)和大家聊聊保險理賠那些事。

一、案例詳情

2016年5月，河南的彭某通過(guò)朋友購買(mǎi)了一份重大疾病保險，每年繳納保費2750元，總保額50萬(wàn)元。

兩年后，彭某因身體不適去醫院接受治療，經(jīng)過(guò)兩次住院治療，最終被醫生診斷為得了尿毒癥，期間連續透析時(shí)間超過(guò)90天，治療費用也花了有50多萬(wàn)。

彭某看著(zhù)這么高的醫療費用很是著(zhù)急，告訴家人之前有購買(mǎi)一份重疾險，讓家人打電話(huà)給保險公司申請理賠，在保險公司的要求之下，搜集好了相關(guān)資料，寄了過(guò)去，本以為可以很快拿到理賠款，誰(shuí)知等來(lái)了保險公司的拒賠通知，拒賠的理由是：彭某有既往病史，不在保險理賠范圍內，因此不能理賠。

后來(lái)，彭某因錯過(guò)最佳救援時(shí)間而去世，彭某家人一紙訴狀將保險公司告上法院。

在法庭上，保險公司辯稱(chēng)，調查人員對投保人彭某的醫療記錄進(jìn)行調查后，發(fā)現彭某在死前患有高血壓和多囊腎。而彭某投保前并沒(méi)有如實(shí)告知自己之前的既往病史，屬于帶病投保，并且多囊腎屬于遺傳病，不符合重疾險的保障范圍，因此，保險公司不承擔理賠責任。

法院審理后認為彭某生前所患高血壓等疾病與尿毒癥無(wú)直接關(guān)系，不足以導致尿毒癥，且保險公司相關(guān)業(yè)務(wù)員未向投保人盡到提示告知義務(wù)，因此免責條款不成立。最終，法院支持了彭某家人的上訴，保險公司賠付了彭某家屬50萬(wàn)元的理賠金。

二、案例分析

看完上面的案例，你可能想要問(wèn)，保險公司為什么不在投保前對被保險人進(jìn)行體檢，等到理賠的時(shí)候才去調查呢？

近些年隨著(zhù)人們的風(fēng)險意識逐漸提高，各地區的保單數量呈現上升的趨勢，買(mǎi)保險的人一年比一年多，若是每個(gè)投保人都要求體檢，無(wú)疑會(huì )增加保險公司的成本，要知道保險公司是以盈利為目的，為了降低經(jīng)濟成本，投保的時(shí)候保險公司并不會(huì )每個(gè)人都會(huì )詳細調查，而是采用抽查的形式，最主要的還是要求被保險人履行誠信原則進(jìn)行投保。

也正是因為很多人搞不清楚這一點(diǎn)，忽視了投保前的健康告知的重要性，隨便填寫(xiě)以為成功購買(mǎi)保險就可以了，導致出險后理賠很困難，說(shuō)到理賠難，這也是保險公司被詬病的一點(diǎn)，有不少人投保前也是出于這方面的顧慮，在購買(mǎi)前猶豫不決，此時(shí)要是聽(tīng)到某某買(mǎi)了保險被拒了，就更加不敢購買(mǎi)保險了，也開(kāi)始跟風(fēng)說(shuō)到保險就是這也不賠，那也不賠，看來(lái)大家對保險的誤會(huì )還是有些深，小編覺(jué)得有必要和大家嘮嗑一下保險理賠的那些事。

三、保險理賠難嗎？

有不少朋友自己沒(méi)有買(mǎi)過(guò)保險，聽(tīng)著(zhù)身邊別人說(shuō)誰(shuí)誰(shuí)買(mǎi)了保險，理賠的時(shí)候被拒了，就開(kāi)始說(shuō)保險是騙子，誰(shuí)買(mǎi)誰(shuí)吃虧，其實(shí)保險公司拒賠只是個(gè)例，很多時(shí)候是因為大家沒(méi)弄清楚事情原委，就判定是保險公司刻意刁難。根據有關(guān)部門(mén)顯示出來(lái)的數據發(fā)現，保險公司大部分獲賠率都達到了97%以上，也就是說(shuō)，若有100人向保險公司提出理賠申請，至少有97人能夠獲得保險公司的賠償。

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保險理賠難不難，完全取決于我們是否買(mǎi)對了保障，以及理賠流程是否符合規范。前者要求我們對保險要有基礎的認識，要清楚自己買(mǎi)的是什么保險，具體保什么，有哪些除外責任需要特別注意；而后者則要求我們必須按照保險公司的要求，在規定時(shí)間內報案，向保險公司提交審核材料并配合工作人員調查。保險理賠完全是按照合同來(lái)走的，只要滿(mǎn)足理賠條件，保險公司一般都會(huì )快速審核進(jìn)行理賠，畢竟理賠時(shí)效也是消費者評估一個(gè)保險公司服務(wù)的重要指標。

四、哪些原因會(huì )造成理賠困難？

影響保險公司賠付的因素是錯綜復雜的，但歸納來(lái)講，可能是以下幾個(gè)因素：

1、未履行如實(shí)告知義務(wù)

有些人在投保健康險時(shí)，為了降低保費，讓保險公司順利承保，會(huì )心存僥幸，隱瞞自己的過(guò)往病史，這種行為看似聰明，實(shí)則是害了自己。

保險合同的首要原則就是誠信，這個(gè)“誠信”不僅僅是要求保險公司對消費者要誠信，也要求消費者在投保時(shí)要向保險公司如實(shí)告知身體情況。

如果有其中一方違背了誠信的原則，那理賠時(shí)自然也無(wú)法要求對方給予公正的對待。隱瞞病史保險公司不僅不會(huì )賠償，還可能不返還保費，最終消費者得不償失，損害的是自身的利益。

2、等待期內發(fā)生保險事故

保險公司之所以設置等待期也是為了防止有人帶病投保，如果身體有病也可以正常投保最后拿到理賠款的話(huà)，對于那些身體健康的人來(lái)說(shuō)是不公平的，保險公司肯定不希望那個(gè)此類(lèi)事情發(fā)生。一般情況下，重大疾病保險的等待期為90-180天，醫療險的等待期為30天，這樣設置就是為了防止被保險人帶病投保。

3、造成事故的原因不屬于保險責任

比如買(mǎi)的是住院醫療，看了門(mén)診卻向保險公司要報銷(xiāo)；買(mǎi)的是重疾險，骨折住院了想要保險公司賠償；抑或是猝死了去理賠意外險等等，以上這些情況明顯事故不屬于責任范圍，保險公司當然不會(huì )賠。這種屬于事故原因不屬于保險條款規定的“保險責任”范圍，因此保險公司不能理賠。

還有一種原因是事故原因屬于保險條款中的“除外責任”。“除外責任”即保險合同規定的保險人不負賠償責任的災害事故及其損失范圍，主要是澄清一些可能引起歧義的責任內容，也是為了避免理賠糾紛，出險事故如果是責任免除條款中已明確列明不賠付的項目，那保險公司也是會(huì )拒賠的。

因此消費者在投保前一定要看清保險條款的相關(guān)描述，條款中不清楚的專(zhuān)業(yè)概念、術(shù)語(yǔ)，一定要及時(shí)向專(zhuān)業(yè)人員咨詢(xún)，盡量減少因為理解不到位而引發(fā)的糾紛，從而更好地維護自身利益。

寫(xiě)在最后

保險理賠其實(shí)并沒(méi)有我們想象的那么難，保險公司的理賠是按照合同來(lái)走的，只要我們出險的原因在保險合同承保的范圍內，大多數都是可以獲得理賠的。好啦，今天的分享到此結束，看完覺(jué)得有用，歡迎分享給身邊的親朋好友喲。

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