意外傷害保險合同

特征

保險合同性質(zhì)的雙重性

意外傷害保險合同作為人身保險的一種，其主要功能在于補(bǔ)償被保險人因意外傷害而遭受的損失，且保險金依傷害程度而定，因此具有財產(chǎn)保險的屬性;另外，意外傷害保險的保險對象為人的身體，且為定額給付，具有人身保險的特征。所以意外傷害保險屬人身險還是屬財產(chǎn)險一直無法定論。如日本規(guī)定，傷害保險由財產(chǎn)保險公司經(jīng)營，附加于壽險保險合同的傷害保險由人壽保險公司經(jīng)營，我國保險理論界及保險立法則將意外傷害保險合同列入人身保險范疇，《保險法}第91條規(guī)定，人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務(wù)。

保險事故的特定性

意外傷害保險合同是由保險人提供的一種抗御被保險人因意外事故所致?lián)p失的一種人身保險，只有在保險法論被保險人遭受了意外的、外來的、劇烈的事故造成了死、殘、傷結(jié)果，保險人才負(fù)賠償責(zé)任，既不承保被保險人的生存和自然死亡事件，也不承保被保險人因疾病所致的身體傷害、殘廢或死亡。但雙方當(dāng)事人可以約定，由保險人承保一般傷害保險所不保危險。

保險期限的短時性

意外傷害保險合同除附加于壽險合同中的傷害給付條款外，一般均采用一年以下短期保險形式。這主要是由意外傷害保險合同的特征所決定。首先，許多人身意外傷害保險只能采用短期保險合同，如旅客意外傷害保險合同;其次，被保險人所處的危險因素也常在變動之中，不宜訂立長期保險合同。

保險費(fèi)率的不確定性

由于被保險人的職業(yè)、行為、年齡、性別的差異，遭受傷害的機(jī)率也不同，故保險費(fèi)率因人而訂。

危險事故的可推斷性

即在合同期限內(nèi)如發(fā)生意外，可在一定條件下推定為被保險人遭受到保險事故，保險人應(yīng)負(fù)給付保險金義務(wù)。一般人身意外傷害保險單均規(guī)定，被保險人于合同有效期內(nèi)遭受外來之突發(fā)意外事故，致使身體可能受到傷害或死亡，但未發(fā)現(xiàn)本人蹤跡，在戶口登記中記載失蹤之日起滿一年仍未發(fā)現(xiàn)下落，保險人將依照傷害死亡的條款先墊付保險金，即采用推定死亡的辦法。而人壽及健康保險則要求被保險人必須有生存、死亡或疾病的事實，這些都是直觀可見或有實在的憑證存在的。

內(nèi)容

投保人

依法律規(guī)定，有權(quán)利能力和行為能力對被保險人具有保險利益者，均具備有投保人資格，具體指本人，與被保險人有親屬、血緣、供養(yǎng)、勞動、債權(quán)債務(wù)關(guān)系或其他經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系者。

被保險人

被保險人應(yīng)該是身心健康，具有辨別事件性質(zhì)和危險程度的能力并達(dá)到一定年齡的人，一般規(guī)定應(yīng)年滿14周歲。特種意外傷害保險合同一般對被保險人并無限制。

受益人

意外傷害保險的受益人應(yīng)由被保險人指定，在傷害及致殘的情況下，受益人當(dāng)然為被保險人自己。在傷害致死的情況下，若無指定受益人，其法定繼承人為當(dāng)然的受益人。

保險標(biāo)的

意外傷害保險的保險標(biāo)的是被保險人的身體。在這里，身體是指自然的軀體，而不包括人體的非自然部分，如假肢、假牙、假眼等人工安裝、移植的部分。雖然這部分與人體密不可分，但畢竟不是身體的天然組成部分，不屬于意外傷害保險保障的對象。

保險事故

意外傷害保險以被保險人遭受意外事故所造成的傷害以及因傷害而致殘、致死為保險事故。這里的意外傷害必須具備外來、劇烈和意外三大要素。

外來，是指傷害的原因為被傷害人自身之外的因素作用所致。如機(jī)械性的碰撞、摔砸、打壓以及動物叮、咬致傷、燙傷、燒傷、凍傷、電擊、光輻射等物理并性因素所致?lián)p傷及酸、堿、煤氣、毒劑等化學(xué)作用引起的傷害等。身體內(nèi)在原因造成的傷害，如因高血壓而引起的跌倒，屬于健康保險的范圍。有些傷害往往很難判斷是疾病還是意外事故造成的后果，因此，一般保險法規(guī)定，傷害保險的傷害必須是直接因外來的因素造成的外表可見的身體受傷，且與疾病或其他原因絕對無關(guān)。這里外表可見的傷害，并不僅是指以身體表皮可見的傷害為限，如果確屬外來、劇烈的事故所致，使體內(nèi)留有痕跡或有一定癥狀的也屬外表可見。如受劇烈碰撞后，痛苦掙扎，號叫、嘔吐等，也可作為外表可見。即使沒有這些外部表現(xiàn)的跡象，經(jīng)過身體的解剖、X光的透視或CT的檢查，發(fā)現(xiàn)頭顱、內(nèi)臟損傷，也可作為外表可見。

劇烈，是指人體受到猛烈而突然的侵襲而形成的傷害。傷害原因與結(jié)果之間具有直接瞬間關(guān)系。如交通事故中的撞車、天空墜落物體的砸壓等引起的傷亡都是突發(fā)的、瞬間完成的。長期在某種環(huán)境、條件下工作造成身體的傷害不屬意外傷害，如涉水泥作業(yè)、養(yǎng)殖廠、肉聯(lián)廠工人，長期穿用長統(tǒng)膠鞋，造成腳、腿潰爛等，不能算作是意外傷害。還有長期在有毒氣體、環(huán)境中工作造成職業(yè)病與突發(fā)偶然一次吸入毒氣而形成對身體的傷害是有區(qū)別的，前者不屬于傷害保險的范圍。在實踐中，有些傷害結(jié)果不是立即發(fā)生和顯示，如打擊碰撞腦部引起腦損傷，當(dāng)時并未立即發(fā)生，但過后卻造成死亡等，這種現(xiàn)象也應(yīng)作為傷害事故，因為造成死亡的原因不是死者的身體內(nèi)在原因，而是外來的打擊。

意外，指當(dāng)事人非所預(yù)見、非所意圖的不可抗力事故所致的傷害。如果出于本人的故意所為，如自傷，不論是直接故意還是間接故意，均不屬于意外傷害。判斷是否屬于意外傷害，這關(guān)鍵要看造成傷害的原因。如果原因?qū)儆谝馔猓瑐Y(jié)果就屬于意外;如果結(jié)果雖屬于意外，而原因并非意外者，一般不認(rèn)為是意外傷害。如城市中公共汽車擁擠不堪，且已經(jīng)啟動，某乘客卻強(qiáng)行硬擠上車，售票員規(guī)勸不聽，結(jié)果造成墜車重傷。這種傷害完全是可以預(yù)料的，也是完全可以防止的，因此不屬意外傷害。以上三個要素，對構(gòu)成意外傷害缺一不可。在認(rèn)定傷害保險事故中，必須系統(tǒng)考慮，綜合運(yùn)用。由于意外傷害的原因很多，如果只有原則性的規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)則不易掌握，容易引起糾紛。因此在承保傷害保險時，合同中應(yīng)明確規(guī)定意外傷害的種類。

保險期限

意外傷害保險合同因保險種類不同而別，普通意外傷害保險合同和團(tuán)體意外傷害保險合同的期限多為一年，而被保險人自己投保的旅客意外傷害保險合同則與旅途期限相同。

除外責(zé)任

(1)故意自殺。自殺是有意識的行為，不屬外來、意外事故，因而應(yīng)屬除外責(zé)任。

(2)疾病。疾病是來自身體內(nèi)部原因，不屬外來因素，故應(yīng)免除責(zé)任，疾病及其所致殘致死，可投健康保險。

(3)犯罪行為。被保險人因犯罪而受法律制裁，或在實施犯罪過程中被防衛(wèi)過當(dāng)致殘致死，均免除保險人的責(zé)任。因違反民事、行政法規(guī)而傷殘死亡者，從其約定。如合同中沒有明確約定，保險人一般應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

(4)冒險行為。是指被保險人本來可以避免的危險，但仍有意識地將自己置身于危險中而引起的傷亡。因為這是可以預(yù)料的危險，不屬意外，故應(yīng)免除保險人責(zé)任。但對于法律允許、道德提倡的冒險行為所造成的傷害，保險人仍應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。如搶險救災(zāi)，見義勇為等行為所引起的傷害，保險人仍應(yīng)按約定給付保險金。

(5)服毒。被保險人服毒或接觸毒品而受傷或致疾、致死者、由于不易區(qū)分意外或故意，通常在合同中明確規(guī)定除外，以防難以舉證纏訟。但是如果有確鑿證據(jù)說明屬于意外中毒，尤其是因為他人原因而食物中毒或注射針劑中毒或他人投毒，泄露毒氣、毒液而致傷殘、死亡者，保險人應(yīng)給付保險金。

(6)煤氣。煤氣中毒與自殺不易區(qū)分，為免除爭議，一般均在合同中列明"不論意外或故意，直接或間接原因之煤氣中毒均為除外責(zé)任。"

(7)酗酒。是指飲酒過量而失去常態(tài)、理智不清的程度。因酗酒而致自身傷殘、死亡者，保險人不承擔(dān)責(zé)任;但因酗酒而失去自制或反應(yīng)能力被第三人打殘或打死，保險人應(yīng)否負(fù)責(zé)，一般應(yīng)在合同中訂明。如果未明確約定，保險人則應(yīng)負(fù)責(zé)給付。

(8)戰(zhàn)爭及類似戰(zhàn)爭所造成的傷害及死亡。因該保險并未包含此種危險，保險人不予負(fù)責(zé)。

(9)核輻射所造成的傷害。

保險金額

意外傷害保險的保險金額，由投保人和保險人協(xié)商確定。數(shù)額一般受投保人承擔(dān)保險費(fèi)的能力限制，不存在超額保險或一部保險的問題。由于意外傷害保險屬于定值保險，但又帶有財產(chǎn)保險的損害補(bǔ)償性質(zhì)。所以，其保險金額的給付有三種形式。

醫(yī)療保險金給付。是指被保險人因意外事故造成傷害，依合同約定，在保險人指定或許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治而支付的合理費(fèi)用，由保險人給付。通常包括醫(yī)藥費(fèi)損失和利益損失。即實際支付的醫(yī)藥費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)等。

因傷給付的保險金額，保險人應(yīng)在最高限額內(nèi)按實際開支的數(shù)額補(bǔ)償，是為不定額補(bǔ)償。

因傷致殘的保險金給付。意外傷害保險合同規(guī)定:被保險人受到外來突發(fā)事故的影響，導(dǎo)致自傷害之日起規(guī)定時間內(nèi)(一般為90-180天)致身體殘廢者，保險人依合同約定的數(shù)額或比例定額給付保險金。

殘廢是指喪失從事普通工作的勞動能力。殘廢在程度上，分為全廢、半殘和部分殘廢。保險人支付保險金的多少依殘廢程度而確定。全殘為:①永久完全喪失勞動能力或身體機(jī)能者，②兩目完全失明;③一目永久完全失明同時一肢永久完全殘廢。半殘主要是指一目完全失明或一肢永久完全殘廢。部分殘廢是指:①永久喪失部分勞動能力或身體機(jī)能者;②喪失手指、足趾者。

肢體殘廢或眼睛失明的原因應(yīng)當(dāng)發(fā)生在保險合同的有效期間。如果殘廢原因潛伏于保險合同生效之前，殘廢結(jié)果發(fā)生于合同期間，保險人不承擔(dān)責(zé)任。反之，原因發(fā)生于合同期間，殘疾結(jié)果發(fā)生在合同期間終止之后，保險人仍應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。從發(fā)生傷害事故到出現(xiàn)殘廢跡象，一般應(yīng)有時間界限。時間緊湊，說明因果關(guān)系互為密切，易于判斷。多數(shù)國家規(guī)定間隔不得超過180天，并允許當(dāng)事人協(xié)商約定。

因傷害引起死亡的保險金給付。意外傷害保險合同的被保險人受到保險事故導(dǎo)致自傷害之日起規(guī)定時間內(nèi)(一般規(guī)定為180天)死亡，保險人負(fù)責(zé)給付保險金之全部。這里關(guān)健是要證明傷害是引起死亡的原因，二者之間存在著因果關(guān)系。因此，保險人有參與驗尸的權(quán)利，以確定傷害與死亡之間的因果關(guān)系。

種類

傷害保險，按照合同的形式，可以分為四個種類。

普通傷害保險合同

又稱個人傷害保險合同或單純傷害保險合同。是指以被保險人個人為保險對象，于保險事故發(fā)生致其死亡或傷殘時，保險人給付保險金的人身保險合同。其特點(diǎn)表現(xiàn)為:(1)保持了傳統(tǒng)的個人投保方式，投保手續(xù)簡便;(2)被保險人具有廣泛性。該險種對被保險人身份無任何專性要求，只要身心健康者均可參加。(3)保險危險具有廣泛性。只要是來自外部的對于身體的任何傷害均可能構(gòu)成保險人支付保險金的事由。(4)保險期限較短。大多為某種特殊需要和特種危險而投保，如體育比賽或度假旅游傷害保險，保險期限多為一年以下的短期或某一事項發(fā)生的過程。保險內(nèi)容、保險金額和保險方法，由雙方當(dāng)事人約定。此險種為傷害保險合同最典型的、最原始的形態(tài)，其他幾種意外傷害保險合同均是從該險種中派生出來的。

團(tuán)體意外傷害保險

團(tuán)體意外傷害保險以各種社會組織為投保人，以該團(tuán)體的全體在職人員為被保險人。這種保險合同通常附加殘廢死亡條款，以團(tuán)體人身保險的名稱投保，投保人為該社會組織，被保險人則是該社會組織的成員。

旅客意外傷害保險

旅客意外傷害保險是對旅客在旅行中由于意外事故遭受傷害或因傷致殘、致死的人身保險。旅客意外傷害保險又可細(xì)分為許多險種，如公路旅客意外傷害保險、鐵路旅客意外傷害保險、飛機(jī)旅客意外傷害保險、輪渡旅客意外傷害保險、旅游意外傷害保險等。

電梯乘客意外傷害保險

投保人為裝置電梯的社會組織，被保險人為乘坐電梯的乘客，保險事故只限于載客用的電梯上發(fā)生的意外傷害。有的還包括為乘電梯不慎踏空顛落致傷、致死者。

主要義務(wù)

交付保險費(fèi)

(1)意外傷害保險的保險費(fèi)率的確定與調(diào)整。影響意外傷害保險費(fèi)率高低有兩大因素，即被保險人從事工作的危險程度和保險期限的長短。意外傷害保險的危險概率主要是根據(jù)被保險人服務(wù)的行業(yè)種類和具體工作的危險程度來確定的，危險程度高的，保險費(fèi)率就高;危險程度低的，保險費(fèi)率相應(yīng)就降低。我國1956年人身意外傷害保險費(fèi)率表曾將保險費(fèi)率規(guī)定為四級:第一級是非生產(chǎn)部門的腦力勞動者，年費(fèi)率為3%;第二級是一般輕工業(yè)工人和手工業(yè)勞動者，年費(fèi)率為5%;第三級是重大工業(yè)工人和重體力勞動者，年費(fèi)率為7%;第四級是職業(yè)危險比較特殊的勞動者，年費(fèi)率為10%。當(dāng)被保險人從事的職業(yè)工種與就業(yè)的社會組織收費(fèi)率不一致時，應(yīng)就高不就低，按高等級收費(fèi)。

決定保險費(fèi)率高低的另一因素是保險期限的長短。被保險人一般是在危險性最大期間投保，因此，保期越短，發(fā)生危險的概率越大，收取的費(fèi)率也就越高。我國意外傷害保險條款規(guī)定一年以內(nèi)的短期費(fèi)率表，第一個月以15%為起點(diǎn)，二至七月每月遞增10%，八至十二月每月遞增5%。

(2)意外傷害保險費(fèi)的交付方式及其法律后果。意外傷害保險的保險期限較短，因此，保險費(fèi)大多規(guī)定在投保時一次交清;一次交清有困難的也可以約定分期付款。約定一次交付者，在交付之前合同不生效;約定分期交付者，以第一次交付視為合同生效;其余保險費(fèi)必須在每次期限前交付;如果到期并經(jīng)催告未交付，保險合同效力到約定交費(fèi)的當(dāng)日24時中止。在中止期內(nèi)交清保險費(fèi)及其他費(fèi)用者，于次日零時恢復(fù)效力;否則合同終止。

對保險費(fèi)的不繳或欠繳者，由于傷害保險期限較短，多數(shù)國家法律規(guī)定允許保險人得以訴訟方式請求投保人交付保險費(fèi)。這是傷害保險與人壽保險的重要區(qū)別之一。

據(jù)實告知

投保人必須將被保險人的年齡、性別、工作單位、行業(yè)性質(zhì)和具體工種等情況，全面、詳細(xì)、客觀地告知于保險人，以便于保險人確定保險金額和保險費(fèi)率。如因告知不實，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)的，保險合同無效，并不退還已交的保險費(fèi)。

按要求進(jìn)行體檢

體檢是被保險人的義務(wù)，因此，投保人必須根據(jù)保險人的要求，對被保險人進(jìn)行身體健康檢查。