健康保險核保

特征

健康保險核保主要考慮的是殘疾率而非死亡率，而且健康保險給付方式的多樣化也造成其風(fēng)險評估的不同。因此，健康保險與人壽保險在核保上雖有相似之處，但也具有其明顯的特征。

(一)關(guān)于核保難度的問(wèn)題

健康保險核保難度較壽險會(huì )更大。健康保險核保主要考慮的是殘疾率、發(fā)病率而非死亡率。由于保險公司開(kāi)辦健康保險可參考數據較少，給健康保險核保帶來(lái)更大的難度，單以保險公司必須注意自行積累一部分經(jīng)驗和數據，同時(shí)也必須對保費收入以及理賠支出、費用支出進(jìn)行詳細核算和分析。

(二)關(guān)于受益人問(wèn)題

在核保實(shí)務(wù)中，對保險利益的考慮，壽險和健康保險亦有所不同。對壽險保單而言，一般都要規定受益人，保險金通常由受益人領(lǐng)取，而并非是被保險人本人，但健康保險，領(lǐng)取保險金的人為被保險人本人。

(三)關(guān)于逆選擇的問(wèn)題

健康保險是非死亡型險種，作為給付條件的保險事故的發(fā)生對被保險人生命的威脅不如一般壽險高，加之其受益人為被保險人本人，對保險事故責任范圍的界定容易存在差異，發(fā)生逆選擇的機會(huì )比壽險大得多。

(四)關(guān)于核保環(huán)節的問(wèn)題

健康保險核保較壽險有更多的環(huán)節。健康保險有相當一部分客戶(hù)是以團體形式投保的，團體之中的個(gè)體差異是非常顯著(zhù)的，因此，團體投保健康保險時(shí)在保險金額、免賠額、免責期等方面情況會(huì )更復雜，如何制定出穩妥的承保方案對健康保險的經(jīng)營(yíng)來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的，這決定了健康保險的核保較一般壽險有更多的環(huán)節。

(五)關(guān)于殘疾率問(wèn)題

在健康保險核保實(shí)務(wù)中，核保人員主要考慮的是殘疾率，而不是死亡率。與殘疾率有關(guān)的各種危險因素雖然和與死亡率相關(guān)的危險因素有相似之處，但也有許多不同的方面，故應在選擇中注意加以區別。

目的

健康保險核保的目的和意義健康保險核保的目的在于有效控制承保合同質(zhì)量，使承保合同的保險事故實(shí)際發(fā)生率維持在精算預定的范圍內，從而規避風(fēng)險，確保保險公司持續穩健經(jīng)營(yíng)。

意義

健康保險核保的意義主要有三點(diǎn):

(一)公平性--維持差別費率的公平性健康保險核保最主要的出發(fā)點(diǎn)是使投保人能享有公平合理的保險費率。這是保險經(jīng)營(yíng)的原則之一。在健康保險的實(shí)際業(yè)務(wù)中，申請保險保障的風(fēng)險個(gè)體存在不同的風(fēng)險因素，故應根據風(fēng)險程度確定不同的承保條件，收取不同的保險費，保證各被保險人之間不因某一個(gè)體風(fēng)險程度較高而損害其他個(gè)體的利益，維護各被保險人的公平性。

(二)預防性--防止逆選擇和道德風(fēng)險逆選擇和道德風(fēng)險都會(huì )使保險公司的賠付率超出精算預定的賠付率，對保險公司的經(jīng)營(yíng)會(huì )產(chǎn)生不利的影響。通過(guò)核保，可最大限度地甄別逆選擇和道德風(fēng)險，起到防止逆選擇和道德風(fēng)險的作用。

(三)安全性--維護保險經(jīng)營(yíng)的安全性

嚴把健康保險核保關(guān)是保險公司風(fēng)險控制的重要環(huán)節。在競爭日趨激烈的保險市場(chǎng)上，不能只顧業(yè)務(wù)發(fā)展而放松核保。美國保險學(xué)教授布萊克博士和斯基珀博士認為:"'核保'一詞其中結合了兩項基本元素:選擇與分類(lèi)。選擇(Selection)是保險人在評估個(gè)體的保險申請時(shí)，決定準被保險人所代表的風(fēng)險程度的一種程序。分類(lèi)(Classification)是將被保險人分配到具有大約相同預期損失概率的個(gè)體所組成的群體中的一種程序。"如果保險公司毫無(wú)限制地承保風(fēng)險程度較高的個(gè)體，勢必造成賠付的上升，使實(shí)際賠付超過(guò)精算預定的范圍。通過(guò)對風(fēng)險進(jìn)行選擇和控制，能使承保群體的實(shí)際死亡率等于或低于預定死亡率，從而使保險人可以獲得預定的承保利潤，穩定保險經(jīng)營(yíng)。