重大疾病保險理賠

保險由來(lái)

重大疾病保險理念是由一位叫馬里優(yōu)斯·巴納德的醫生提出的，馬里優(yōu)斯醫生發(fā)現，許多由他哥哥克里斯汀醫生實(shí)施了心臟移植手術(shù)的病人，由于喪失收入且需支付高昂的治療費用，使術(shù)后生活發(fā)生了很大變化，經(jīng)濟陷入困頓。為了緩解這些人的經(jīng)濟壓力，他和南非的一家保險公司共同探討開(kāi)發(fā)了重大疾病保險。這種保險能在治療前、治療中和治療后為病人提供經(jīng)濟上的支持，只要患者被確診罹患重大疾病即可一次性獲得一筆免稅保險金。由于馬里優(yōu)斯醫生的遠見(jiàn)，重大疾病保險現在才得以在全世界廣為銷(xiāo)售。

理賠注意要點(diǎn)

第一，需要醫院確診。確診即被保險人感到身體狀況有重大疾病的征兆時(shí)，一般都會(huì )先到保險公司指定的醫院進(jìn)行求診;在求診過(guò)程中，醫院會(huì )對被保險人的身體狀況進(jìn)行診斷，得出被保險人是否患有重大疾病以及具體是哪種重疾的結論。醫院的確診都會(huì )有確診書(shū)，而確診書(shū)是重疾險理賠的重要依據。

第二，及時(shí)報案。被保險人確診為重大疾病后，需要核對保單，看是否屬于保單中所載明的重大疾病。一般情況下，重大疾病基本包含在被保險人所投保的保險中。接下來(lái)，被保險人要及時(shí)向保險公司報案，住院前或住院后報案都可以。保險公司接到報案以后，就會(huì )啟動(dòng)理賠程序，進(jìn)行理賠。

第三，備齊理賠資料。慧擇保險網(wǎng)專(zhuān)家提醒，重疾險理賠一般需要以下材料:一是診斷證明書(shū)、門(mén)診病歷、出院小結、住院小結，在多個(gè)醫院就診需同時(shí)提供多個(gè)醫院的診斷證明;二是醫療費用收據、住院費用收據和住院費用明細清單;三是病理、化驗、影像、心電圖等檢查報告，這些報告需加蓋醫療機構的有效簽章。

理賠注意細節

1、"重疾險"不能替代所有健康險。該險種只有在被保險人發(fā)生合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態(tài)或實(shí)施了約定的手術(shù)時(shí)，才能給付保險金。因此，需要配合其他類(lèi)型的健康險產(chǎn)品，被保險人才能得到較為全面和完善的健康保險保障。

2、承保疾病并非越多越好。新版重疾險必須包含對6類(lèi)"核心疾病"的保障，其余19種疾病，各公司可自行選擇是否納入保障范圍。每種疾病的發(fā)病率都會(huì )影響費率的厘定。承保病種越多，價(jià)格越高。而有些疾病的發(fā)病率是很低的，投保涵蓋此類(lèi)稀有疾病的病種特別多的產(chǎn)品反而不劃算。事實(shí)上，據統計，盡管中國市場(chǎng)上的重疾險保單最多可以包括40種或更多種疾病，但是96.5%的理賠集中在10種疾病上，這一數字在女性中為97.7%，其中癌癥理賠率占84.4%。

3、出險時(shí)及時(shí)與保險公司取得聯(lián)系。確診后盡快通過(guò)電話(huà)、書(shū)面、傳真等形式及時(shí)通知保險公司或保險代理人并提出給付保險金申請，根據保險公司的指導，準備好理賠時(shí)必須的各種材料。同時(shí)，需要注意一點(diǎn)，重大疾病應由符合資質(zhì)的醫院來(lái)進(jìn)行確診。若有特殊原因，需及時(shí)通知保險公司，并得到保險公司的同意，以保證賠付工作更快完成。

4、選擇提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的保險公司以及專(zhuān)業(yè)代理人。購買(mǎi)時(shí)客戶(hù)是否能真正詳盡了解產(chǎn)品，理賠時(shí)效與結果是否盡如人意很大程度上取決于公司和代理人的誠信及服務(wù)的專(zhuān)業(yè)程度。

常犯錯誤

有很多投保者買(mǎi)了保險，等得了疾病需要賠償時(shí)卻被保險公司拒絕，哪么這是為什么呢?投保者兩大重疾險投保應注意點(diǎn):

第一:不如實(shí)告知病史

不如實(shí)告知，已成為保險公司拒賠重疾險的一個(gè)重要原因。例如，一投保人曾患腎炎，但他在購買(mǎi)重疾險時(shí)，隱瞞了這一情況。后來(lái)理賠重大疾病腎功能衰竭時(shí)，因為曾患腎炎而未告知，最終未獲賠付。在不少人看來(lái)，只要在投保前沒(méi)得過(guò)合同規定的重大疾病，就不存在"告知"的必要。但其實(shí)，許多重大疾病與一些常見(jiàn)病有著(zhù)密切關(guān)系，如慢性乙型肝炎在醫學(xué)上已被認定與肝癌有關(guān)，如果投保人在投保時(shí)，沒(méi)有告知保險公司這一病史，未來(lái)罹患肝癌肯定得不到理賠。因此，投保人在投保重疾險時(shí)，一定要把自己的病史盡量告知清楚，千萬(wàn)不要抱著(zhù)僥幸心理，帶病投保。有條件的不妨在投保前，找有醫學(xué)常識的親朋好友咨詢(xún)一下。

第二:重"量"不重"質(zhì)"

投保人索賠的保險事故不符合合同約定的理賠范圍和標準，是重疾險拒賠的另一大原因。出于"越全越穩妥"的心態(tài)，投保人比較傾向于投保覆蓋疾病種類(lèi)較多的產(chǎn)品。而為了迎合這一心理，目前市場(chǎng)上重疾險所防范的病種也在不斷增加，從10種擴展到30種甚至40種。但是，事實(shí)上，買(mǎi)疾病覆蓋種類(lèi)最多的重疾險意義不大。據透露，重疾險95%以上的賠付都出現在癌癥、良性腦腫瘤等10種左右的重大疾病中，其他很多疾病的發(fā)病概率很小，如"重癥肌無(wú)力"的發(fā)病率約為十萬(wàn)分之一。同時(shí)，不同公司對同種疾病的界定也有差異。如對于癱瘓，有的公司定義為"肢體的失能至少持續達6個(gè)月以上"，而有的則定義為"肢體的機能永久完全喪失"。

專(zhuān)家提醒

不是保得越多就賠得越多

目前市場(chǎng)上的醫療保險主要有兩種:一種為費用型的險種，一種為津貼型的險種。費用型險種按實(shí)際醫療費的支出理陪，遵循保險的補償原則。也就是說(shuō)，當被保險人的醫療費用已經(jīng)在一個(gè)地方，比如別的保險公司、或是社保、或是單位報銷(xiāo)，獲得補償之后，就不能再從保險公司獲得超出實(shí)際支出的超額補償。事實(shí)上，在各家保險公司條款中，對于醫療費用型保險，作為獲取醫療費賠償的先決條件，均明確要求提供醫療費原始憑證，復印件或其他收費憑證均不被受理。

而津貼型醫療保險，與實(shí)際醫療費用無(wú)關(guān)，理賠方無(wú)需提供發(fā)票。無(wú)論你在治療中花多少錢(qián)，得了什么病，保險公司都會(huì )按照合同規定的補貼標準進(jìn)行賠付。比如你買(mǎi)的是100元/天的住院補貼附加保險，那么住院期間就是每天拿100元的補貼;如果在3家保險公司都買(mǎi)了100元/天的住院補貼保險，那么你住院后就一共可以得到300元/天的津貼。不論你治病花多少錢(qián)，也不管你已經(jīng)在社會(huì )基本醫療保險賬戶(hù)申請報銷(xiāo)了多少費用，只要發(fā)生手術(shù)或是住院，就能從保險公司獲得理賠;如果在多家公司投保，就能從多家公司得到理賠金，不管投保多少份都進(jìn)行給付。

相關(guān)問(wèn)題解答

1、為什么3歲之前的重疾賠償按比例呢?

答:隨著(zhù)人們的保險意識增強，許多家長(cháng)都給自己的孩子投保了商業(yè)健康險。而重大疾病的發(fā)病率逐漸年輕化，重疾險也成為了給少兒投保的主要險種。那么，為什么3歲之前的重疾賠付按比例?

NO.1商業(yè)保險遵循自愿原則，投保人可以根據自己的需求選擇適合自己的險種，自己如果認為不合理的，可以拒絕投保。

NO.2商業(yè)保險公司根據發(fā)病率等多種風(fēng)險因素設計險種，既要考慮銷(xiāo)售方便，又要考慮風(fēng)險控制。

NO.3兒童3歲之前相對發(fā)病率比較高，保險公司的體檢手段卻相對不足，而且年齡越小自身防范能力更弱，因此，保險公司從風(fēng)險控制的角度，設置了比例賠付的方法，這也是不得已的辦法。

2、投了兩份重大疾病險可不可以獲得賠償?

答:可以同時(shí)賠償的，并沒(méi)有沖突。因為保險公司里不同的險種理賠時(shí)需要提供的理賠資料是不同的。就重大疾病這個(gè)方面的險種來(lái)說(shuō)，理賠的依據是醫生及醫院出具的疾病診斷證明，也就是說(shuō)，只要你依照保險公司要求提供關(guān)于這個(gè)病的診斷書(shū)及相關(guān)檢查報告，證明生病的被保險人發(fā)生了符合條款內規定的重大疾病程度，就可以獲得理賠金了。并不需要提供發(fā)票什么的，而且重大疾病保險種其中有一部分只要確診就可以申請理賠，并不需要等到治療結束。而另一部分要求病情穩定在一段時(shí)間以上才可以理賠，這點(diǎn)請予以注意。