美國醫療保險制度

簡(jiǎn)介

美國的醫療保險五花八門(mén)，常常弄得初次申請者不知所云，有為學(xué)生設置的學(xué)生醫療保險，也有為富人設置的無(wú)限制的實(shí)報實(shí)銷(xiāo)的私營(yíng)保險。

聯(lián)邦政府的醫療保險覆蓋的范圍也十分廣闊，有為65歲以上老年人和殘疾人提供的“醫療照顧”保險，也有為低收入家庭設置的“貧民醫療”計劃。

在美國，有錢(qián)人可以有多名私人醫生，在世界任何地方看病的費用全部“實(shí)報實(shí)銷(xiāo)”，條件是每月支付昂貴的保險費。窮人則只能尋找那些保險費較低的醫療保險機構，到指定的醫院就診。入不敷出的人士可能不參加任何醫療保險，一旦有病不得不看時(shí)，可到公立醫院排長(cháng)隊，填寫(xiě)冗長(cháng)而又繁瑣的申報表格以取得一張免費處方。

ＧＨＩ

ＧＨＩ是在紐約州、新澤西州和康州很流行的一種醫療保險，創(chuàng )立于1937年，現已經(jīng)覆蓋到西海岸。這是一家自稱(chēng)為非盈利性的保險計劃。1995年的參加者大約有270萬(wàn)人。加入的各類(lèi)醫學(xué)專(zhuān)家大約有1．35萬(wàn)人。雖然這是一家非盈利的保險公司，但1995年收到的保費就達13億美元。ＧＨＩ的好處之一是投保人可以選擇自己的私人醫生。這對很多外來(lái)移民來(lái)說(shuō)是非常重要的。許多華人英語(yǔ)尚不流利，因此選擇中國醫生看病是很平常的。每次看病病人僅負擔五美元定額費用，剩余部份由保險公司承擔。

但這并不意味著(zhù)醫生可以按照病人的要求，隨意收費、濫開(kāi)處方。ＧＨＩ保險系統要求醫生也加入該計劃，也就是要受該計劃的約束。什么樣的病應該開(kāi)什么藥，采用何種治療方法，都有嚴格規定，其最終治療費用都有一個(gè)上限。多出部份保險公司不會(huì )承擔１分錢(qián)。

另一種保險方式是，在一定范圍內的醫療費用需要病人自己負擔，這部份錢(qián)被稱(chēng)為自己扣除金，超出部份則由保險公司承擔。有的還要病人付出一些共同保險費。

減少浪費，提高效率是各保險計劃不約而同的目標。出于急診大多可以實(shí)報實(shí)銷(xiāo)，保險公司對急診就有了嚴格的定義：發(fā)燒多少度、外傷是否縫針都是鑒定的標準。對支付住院的房費、藥費、醫療器械費、化驗和Ｘ光費，保險公司也都有嚴格規定。

有的保險還規定了每年允許住院的天數，通常累計在60天至100天之內，超過(guò)部份保險公司就不再付賬。保險公司和有關(guān)專(zhuān)家共同制定出標準，什么樣的病，最長(cháng)的住院時(shí)間應該是多少；轉至康復醫院護理的時(shí)間應該多長(cháng)都有規定。

醫療儲蓄賬戶(hù)

醫療儲蓄賬戶(hù)是美國去年剛開(kāi)始試行的又一新型的保險種類(lèi)。一推出就受到許多中低收入人士的歡迎。

參加該計劃的人士在銀行建立一個(gè)專(zhuān)門(mén)的個(gè)人賬戶(hù)，每月僅存入138美元，可設2250美元以下自付除金的計劃。家庭投保費為431美元，全年全家的醫療費用相加如超出4500美元就由保險公司負擔。看普通牙醫、視力矯正、心理醫生的費用也都可報銷(xiāo)。而目前一般的醫療保險，個(gè)人每月的保險費至少在200美元。此外，普通的醫療保險，即使不看醫生不入院，保費交了就不能拿回。

但醫療儲蓄賬戶(hù)的特點(diǎn)是，每年個(gè)人只需把６５％的自付款額、家庭只需把７５％的自付款額放入銀行，需要醫生和住院時(shí)才從這一賬戶(hù)中扣除，不看病時(shí)這些錢(qián)自然就如同活期存款那樣放在銀行，不但有利息，而且利息部份不用納稅。

不過(guò)今年全美只接受75萬(wàn)戶(hù)，還是杯水車(chē)薪。目前也僅有一家銀行開(kāi)設這種賬，兩家保險公司受理這種醫療保險。

醫療照顧計劃

根據一項統計，即使有專(zhuān)為老年人提供的“醫療照顧”計劃，老年人隨著(zhù)疾病的增多，仍要將他們平均收入的２０％以上花在醫療費用上。而“醫療照顧”計劃首先被拿來(lái)開(kāi)刀。克林頓是提出一個(gè)七年削減２７００億美元的方案，受到許多人的反對，之后又提出一個(gè)五年削減１０００億的方案。共和黨人則提出將更多的老年人健康保險交給私營(yíng)機構經(jīng)營(yíng)。因此，越來(lái)越多的老年人擔心醫療服務(wù)的質(zhì)量。

聯(lián)邦醫療保險計劃“醫療照顧”對住院也有嚴格限制。首先必須有醫生的證明，病人需要住院治療或護理。其次所住的醫院必須參加聯(lián)邦醫療保險計劃。再就是獲得醫院的效用評估委員會(huì )ＵＰＣ或醫院復評組織ＰＲＯ批準。

通常參加者還要準備“預先指示”，告訴醫院你希望獲得哪種服務(wù)，不希望獲得哪種服務(wù)，因為有些服務(wù)自己將承擔費用。“預先指示”的作用是當病人在醫療急救中失去交流能力時(shí)供醫生參考。

藍十字和藍盾

對于上了年紀的老年人，尋找一個(gè)合適的保險種類(lèi)更顯重要。但政府提供的“醫療照顧”或“貧民醫療”計劃所不能包括的部份。但僅這些輔助的險種的保費有的高達每年１０００美元。

“帝國藍十字和藍盾”是美國藍十字和藍盾協(xié)會(huì )下的一個(gè)有多年歷史的保險計劃，也是幫助老年人的一個(gè)較理想的險種。它在紐約地區比較有名。它的好處似乎真不少：無(wú)需病人自己支付“自付金”，只要是醫療需要，承擔百分之百的住院費，對住院時(shí)間長(cháng)短沒(méi)有限制；每次看病僅付１０美元；化驗費免費；２４小時(shí)電話(huà)電話(huà)咨詢(xún)服務(wù)。最吸引人的是，是全世界任何地方看病，急診一律實(shí)報實(shí)銷(xiāo)。

其“合同醫院”包括紐約醫療中心等許多大型醫院。６０歲以上的老人均可加入，但條件之一是需要首先加入“醫療照顧”計劃。

健保組織不斷完善

美國近幾年來(lái)出現的健保組織（ＨＭＯ）是另一種管理醫療保險模式，受到聯(lián)邦政府的推崇，也被越來(lái)越多的中下收入的人士所接受。目前已經(jīng)有１６００萬(wàn)美國人加入了該計劃。

健保組織并非一個(gè)具體的機構，而是管理醫療的主要種類(lèi)。它由指定的醫院、保險公司和政府機構共同組成一龐大的醫療服務(wù)網(wǎng)，受保人有一名相應固定的“主治醫生”，看病除非得到主治大夫的同意，否則必須到網(wǎng)絡(luò )內的指定醫院。這樣希望多找專(zhuān)家治病的人士就會(huì )感到太受約束。此外，政府提供給ＨＭＯ的保費也呈壓縮的趨勢，因此健保組織擔心服務(wù)會(huì )“縮水”，病人會(huì )流失。

定點(diǎn)服務(wù)（ＰＯＳ）計劃是一典型的改進(jìn)型ＨＭＯ醫療服務(wù)形式。加入者只要多支付１０％至１５％的保費與大約３０％的醫療費，就可以到任何地點(diǎn)，尋找任何醫生診病。在全國６３０個(gè)ＨＭＯ機構中，實(shí)行這類(lèi)計劃的已經(jīng)從１９９０年的２０％增加到５０％。

牛津醫療保險

成立于１９８４年的美國牛津（Ｏｘｆｏｒｄ）醫療保險公司是美國東部極為成功的同類(lèi)公司。在１９９６年美國《財富》雜志列出的全美成長(cháng)最快的公司中，排在第五位。該公司網(wǎng)絡(luò )內醫生有３．７萬(wàn)多人，有會(huì )員近２００萬(wàn)，其中三萬(wàn)名左右為近三年發(fā)展起來(lái)的華人會(huì )員。

該公司提出多種方案，允許受保人及其家庭自由選擇網(wǎng)絡(luò )內外的任何醫生或醫療機構的服務(wù)。區別是：網(wǎng)絡(luò )內的看病費用通常會(huì )員只承擔５～１０美元的掛號費。而到網(wǎng)絡(luò )外看病，前２００美元必須由會(huì )員本人支付，也就是“自付金”部份。超出部份按照一定的比例與公司一起分攤。

“牛津特惠老人保險計劃”也是６５歲以上的老年人的一種特殊的保險種類(lèi)。在政府的“醫療照顧”計劃下，住院頭一天病人要支付所有住院費的２０％，政府支付８０％。是牛津會(huì )員的老人如果再加入牛津的特惠計劃無(wú)需增加一分保費。但卻可以免去所有的上述住院費用。

該公司還對老人承保遍及全球的急診醫療費用。如不需留醫，只需付５０美元的急診定額手續費用。

針對越來(lái)越多的小型企業(yè)，該公司還提供集體保險計劃，一個(gè)公司只需有三名員工就可加入。此外，公司的各個(gè)客戶(hù)服務(wù)中心還定期為社區舉辦健康講座，深受老人的歡迎。

美國醫療費用的狂漲，迫使聯(lián)邦政府不得不尋找各種方法來(lái)降低政府的投入。現在全國各種醫療費用的支出已經(jīng)從２０年前的１７２６億美元增加到目前的９０００億美元。其中政府的醫療計劃承擔的部份還不到１／３。

但就是在這樣的體制下，仍有４０００萬(wàn)人被置于醫療保險計劃之外，其中少年兒童至少有３００萬(wàn)。當政府的投入不足時(shí)，私人機構的介入是自然而然的。從形式多樣的醫療保險中，美國保險業(yè)競爭的激烈程度也可見(jiàn)一斑。