山東省人民政府關(guān)于建立居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)

全文

各市人民政府，各縣(市、區)人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構，各大企業(yè)，各高等院校:

按照黨的十八大和十八屆三中全會(huì )關(guān)于建立更加公平可持續的社會(huì )保障制度新要求，在總結我省試點(diǎn)經(jīng)驗的基礎上，確定從2014年1月1日起將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度進(jìn)行整合，建立全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度。現提出以下意見(jiàn):

一、基本原則和任務(wù)目標

(一)基本原則。堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，醫療保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應;堅持互助共濟，城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇;堅持總體規劃，統籌城鄉，整合資源，提高效率;堅持制度并軌，縮短過(guò)渡期限，確保無(wú)縫對接;堅持以收定支，收支平衡，略有結余。

(二)任務(wù)目標。整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，實(shí)現基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經(jīng)辦服務(wù)的有機統一,建立起符合實(shí)際、統籌城鄉、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度，最大程度惠及參保居民。2014年全面完成整合工作;2015年基本實(shí)現市級統籌。

二、參保范圍和統籌層次

在省行政區域內不屬于職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業(yè)居民、國家和我省規定的其他人員，可參加居民基本醫療保險。

建立居民基本醫療保險基金。基金實(shí)行市級統籌，由各市統收統支、統一管理。暫不具備基金統收統支條件的市，可先建立市級調劑金制度，創(chuàng )造條件盡快向市級統收統支過(guò)渡。到2017年年底，全部實(shí)現基金市級統收統支。

三、基金籌集

各市要按照個(gè)人繳費、政府補助等籌資方式，籌集居民基本醫療保險基金，統一籌資標準，建立正常調整機制。

居民基本醫療保險實(shí)行年繳費制度。各市統一確定個(gè)人繳費檔次，具備條件的可采取一檔繳費方式;暫不具備條件的可采取多檔繳費方式，繳費檔次原則上不超過(guò)3檔，并逐步向1檔過(guò)渡。打破城鄉居民身份限制，允許居民自愿選擇繳費檔次。

省、市、縣級財政要將居民基本醫療保險的政府補助納入年度預算安排，并確保及時(shí)、足額撥付到位。2014年，各市居民基本醫療保險最低籌資標準不低于400元，其中政府補助不低于320元;2015年，最低籌資標準不低于450元，其中政府補助不低于360元。根據當地經(jīng)濟發(fā)展水平、居民收入狀況、醫療消費需求等情況，適時(shí)調整政府補助和繳費標準。

對農村五保供養對象、城鄉最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當地政府批準的其他人員，參加居民基本醫療保險的個(gè)人繳費部分，通過(guò)城鄉醫療救助等渠道予以資助。

四、醫療保險待遇

各市要確保整合后居民基本醫療保險總體待遇不降低，逐步建立動(dòng)態(tài)調整機制。要綜合考慮當地經(jīng)濟發(fā)展水平、醫療資源分布狀況、醫療消費水平、籌資標準、物價(jià)指數等因素，合理確定居民基本醫療保險基金不同繳費檔次的門(mén)診和住院起付標準、最高支付限額和支付比例。

各市政策范圍內住院費用基金最高支付限額要達到城鄉居民人均可支配收入的8倍以上。適當拉開(kāi)不同級別醫療機構基金支付比例差距，差額不低于10%。政策范圍內住院費用基金平均支付比例不低于70%，門(mén)診費用基金支付比例不低于50%。

采取多檔交費籌資的市，可實(shí)行居民醫療保險待遇水平與個(gè)人繳費掛鉤的辦法。鼓勵居民連續參保，對連續參保的，在醫療保險待遇上給予照顧。

五、醫療服務(wù)和管理

參保居民由所在市實(shí)施就醫服務(wù)和管理。普通門(mén)診按規定就醫，住院逐步實(shí)行基層首診和雙向轉診制度;對未執行首診就醫管理規定的參保居民，各市可適當提高個(gè)人支付比例。引導參保居民到基層醫療衛生機構就醫，基本實(shí)現小病就醫在基層、大病就醫不出縣。

省人力資源社會(huì )保障部門(mén)要制定全省居民基本醫療保險關(guān)系轉移接續辦法。建立異地協(xié)管機制，參保居民在各市參保年限累計計算，實(shí)現保障權益隨參保居民流動(dòng)轉移。推動(dòng)省內異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算，建立跨省異地就醫即時(shí)結算合作機制。探索建立居民基本醫療保險與職工基本醫療保險的轉換機制，實(shí)現不同保險制度之間在繳費年限、待遇享受等方面相互銜接。

省人力資源社會(huì )保障部門(mén)要制定全省居民基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)機構管理規定，明確定點(diǎn)服務(wù)機構準入和退出機制。各市根據居民醫療保險管理服務(wù)和參保人員就醫需要，合理確定本市定點(diǎn)服務(wù)機構，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

居民基本醫療保險實(shí)行全省統一的藥品目錄、診療項目目錄、高值醫用耗材目錄和醫療服務(wù)設施范圍目錄。具體目錄由省人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定。

增強居民基本醫療保險對醫療費用增長(cháng)的約束作用，嚴格控制醫療費用不合理增長(cháng)。推行按病種(病組)付費、按人頭付費、按床日付費、總額預付等支付方式，完善醫療機構補償機制，引導醫療機構主動(dòng)控制成本，規范診療行為。鼓勵經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展談判協(xié)商，建立風(fēng)險分擔和激勵約束機制，充分調動(dòng)醫療機構和醫務(wù)人員合理控制醫療費用的積極性。

建立居民基本醫療保險誠信制度，參保居民、定點(diǎn)醫療機構、醫保執業(yè)醫師和醫療保險經(jīng)辦機構應規范參與居民基本醫療保險，履行誠信義務(wù)。

六、大病保險和醫療救助

在總結新型農村合作醫療重大疾病醫療保險試點(diǎn)工作的基礎上，開(kāi)展補償高額醫療費用的大病保險工作。探索建立多層次的大病補充保險。

大病保險資金從居民基本醫療保險基金中按一定比例或額度列支，年度籌資標準原則上控制在居民基本醫療保險籌資標準的10%左右，并隨基金籌集標準和醫療費用變化情況適時(shí)調整。居民大病保險資金實(shí)行專(zhuān)賬管理、獨立核算。參保居民合規醫療費用大病保險資金實(shí)際支付比例不低于50%，原則上醫療費用越高支付比例越高。

按照《中華人民共和國招標投標法》的規定，規范政府大病保險招標投標與合同管理，嚴格執行商業(yè)保險機構基本準入條件，不斷提升大病保險管理服務(wù)能力和水平。

居民大病保險實(shí)施方案和合規醫療費用范圍，由省人力資源社會(huì )保障部門(mén)制定，報省政府批準。

進(jìn)一步做好居民基本醫療保險與醫療救助制度的銜接，建立健全居民基本醫療保險、醫療救助和定點(diǎn)醫療機構的信息共享機制。城鄉醫療救助對象在定點(diǎn)醫療機構看病就醫，實(shí)行居民基本醫療保險、醫療救助同步結算、即時(shí)救助的"一站式"服務(wù)。

七、管理體制和經(jīng)辦服務(wù)

省人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責主管全省居民基本醫療保險工作。各市要加強經(jīng)辦機構建設，合理配置經(jīng)辦資源，優(yōu)化隊伍結構，提升業(yè)務(wù)技能，實(shí)現精細化管理。鼓勵采取政府購買(mǎi)服務(wù)的方式，委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦服務(wù)。

八、基金管理和監督

(一)基金管理。將城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金合并為居民基本醫療保險基金，納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理。基金預算和決算由市政府批準執行。建立基金風(fēng)險預警機制，對基金運行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監控。

實(shí)行調劑金制度的市，各縣(市、區)原城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療滾存結余基金和當期征繳基金全部納入居民基本醫療保險市級統籌基金。各縣(市、區)滾存結余基金實(shí)行市級管理，按規定用于彌補本縣(市、區)基金缺口。市級統籌基金調劑金比例不低于20%。

基金實(shí)現統收統支后，各縣(市、區)滾存結余基金實(shí)行全市統一核算、統籌使用。統籌基金當年結余率控制在15%以?xún)龋塾嫿Y余一般不超過(guò)當年統籌基金的25%。

(二)基金監督。各市政府要制定基金監督辦法，成立由政府部門(mén)、人大代表、政協(xié)委員、醫療機構、參保居民、專(zhuān)家等參加的居民基本醫療保險基金監督委員會(huì )，對基金的籌集、運行、使用和管理進(jìn)行監督。

財政、審計部門(mén)要按照各自職責，對居民基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營(yíng)情況實(shí)施監督。人力資源社會(huì )保障部門(mén)對基金的收支、管理和投資運營(yíng)情況進(jìn)行監督檢查，定期向社會(huì )公布基金收支使用情況。設立省居民基本醫療保險咨詢(xún)專(zhuān)家委員會(huì )，實(shí)行醫療重大問(wèn)題專(zhuān)家咨詢(xún)、評估制度。

九、信息系統建設

省人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責制定全省統一的信息系統建設標準和技術(shù)規范，建立跨市域的居民基本醫療保險數據交換中心，有效對接省有關(guān)部門(mén)和各市信息化平臺，逐步建立以省級數據交換中心為主體的架構體系。

各市要整合現有城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療信息系統軟、硬件資源，建設功能完善、互聯(lián)互通、資源共享、統一高效的區域基本醫療保險信息化平臺。以基層應用為重點(diǎn)，逐步實(shí)現主要業(yè)務(wù)的全過(guò)程信息化處理。

各市要加大信息系統建設和長(cháng)期運行維護投入，形成穩定可靠的政府投入機制。

十、組織領(lǐng)導

各級、各部門(mén)要強化組織領(lǐng)導，周密部署，明確責任，抓好落實(shí)，確保整合工作平穩、有序推進(jìn)。省深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組要加強對整合工作的統籌協(xié)調，推動(dòng)制定配套政策并督促落實(shí)。省有關(guān)部門(mén)要完善聯(lián)合工作機制，加強督導檢查。各市要加強對整合工作的評估，建立工作調度和定期通報制度，協(xié)調解決整合工作和新制度運行中出現的新情況、新問(wèn)題，重大問(wèn)題及時(shí)向省深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組報告。[1]

解讀

2013年12月30日，省政府正式印發(fā)《關(guān)于建立居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，這是建立全省統一、城鄉一體居民基本醫療保險制度的重大舉措。

一、《意見(jiàn)》出臺的背景是什么?

經(jīng)過(guò)多年的改革發(fā)展，我省城鎮居民醫保和新農合制度不斷完善，為滿(mǎn)足群眾健康需求、保障改善民生做出了重要貢獻。但隨著(zhù)改革深化和群眾醫療衛生需求的持續擴大，現有城鄉居民醫保體制分割、制度分設、管理分散、差別待遇、重復參保等問(wèn)題日益突顯，迫切需要加快建立城鄉統籌、公平可及的居民基本醫療保險制度。黨的十八大提出，要統籌推進(jìn)城鄉社會(huì )保障體系建設，十八屆三中全會(huì )強調，要建立更加公平可持續的社會(huì )保障制度，實(shí)現發(fā)展成果更多更公平惠及全體人民。為此，省政府根據《國務(wù)院機構改革和職能轉變方案》和《山東省"十二五"期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實(shí)施方案》，研究制定了《意見(jiàn)》，確定從2014年1月1日起，正式啟動(dòng)整合城鎮居民醫保和新農合工作。

二、建立居民基本醫療保險制度的任務(wù)目標是什么?

建立居民基本醫療保險制度，就是要整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，實(shí)現基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經(jīng)辦服務(wù)的有機統一，建立起符合實(shí)際、統籌城鄉、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度，最大程度地惠及參保居民。各市2014年要全面完成整合工作;2015年基本實(shí)現居民基本醫療保險市級統籌。

三、居民基本醫療保險采取何種統籌模式?
將城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金合并，建立居民基本醫療保險基金。基金實(shí)行市級統籌，由各市統收統支、統一管理。暫不具備基金統收統支條件的市，可先建立市級調劑金制度，創(chuàng )造條件盡快向市級統收統支過(guò)渡。到2017年年底，全部實(shí)現基金市級統收統支。

四、居民基本醫療保險的參保范圍是如何規定的?

在省行政區域內不屬于職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業(yè)居民、國家和我省規定的其他人員，可參加居民基本醫療保險。

五、居民基本醫療保險資金如何籌集?

各市要按照個(gè)人繳費、政府補助等籌資方式，籌集居民基本醫療保險基金，統一籌資標準，建立正常調整機制。居民基本醫療保險實(shí)行年繳費制度。各市統一確定個(gè)人繳費檔次，具備條件的可采取一檔繳費方式;暫不具備條件的可采取多檔繳費方式，繳費檔次原則上不超過(guò)3檔，并逐步向1檔過(guò)渡。打破城鄉居民身份限制，允許居民自愿選擇繳費檔次。

六、《意見(jiàn)》規定的居民基本醫療保險待遇有哪些?
一是要確保整合后居民基本醫療保險總體待遇不降低，建立動(dòng)態(tài)調整機制。各市要綜合考慮當地經(jīng)濟發(fā)展水平、居民醫療消費水平、籌資標準、物價(jià)指數等因素，合理確定居民基本醫療保險基金不同繳費檔次的起付標準、最高支付限額和支付比例，醫療費用報銷(xiāo)比例將逐步提高。

二是各市政策范圍內住院費用基金最高支付限額要達到城鄉居民人均可支配收入的8倍以上。適當拉開(kāi)不同級別醫療機構基金支付比例差距，差額不低于10%。政策范圍內住院費用基金平均支付比例不低于70%，門(mén)診費用基金支付比例不低于50%。

三是實(shí)行全省統一的藥品目錄、診療項目目錄、高值醫用耗材目錄和醫療服務(wù)設施范圍目錄。

七、怎樣補償參保居民的高額醫療費用?

在總結新型農村合作醫療重大疾病醫療保險試點(diǎn)工作的基礎上，開(kāi)展補償高額醫療費用的大病保險工作。探索建立多層次的大病補充保險。大病保險資金從居民基本醫療保險基金中按一定比例或額度列支，年度籌資標準原則上控制在居民基本醫療保險籌資標準的10%左右，并隨基金籌集標準和醫療費用變化情況適時(shí)調整。參保居民合規醫療費用大病保險資金實(shí)際支付比例不低于50%，原則上醫療費用越高支付比例越高。

八、如何確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構?

按照《中華人民共和國招標投標法》的規定，通過(guò)政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險。

九、《意見(jiàn)》在參保居民醫保關(guān)系轉移接續、方便異地就醫和救助困難群體方面都有哪些規定?

一是建立居民基本醫保轉移接續機制。為方便居民就醫，省人力資源社會(huì )保障部門(mén)制定全省統一的居民基本醫療保險轉移接續辦法。建立異地協(xié)管機制，參保居民在各市參保年限累計計算，實(shí)現保障權益隨參保居民流動(dòng)轉移。

二是推進(jìn)異地聯(lián)網(wǎng)結算、建立醫保轉換機制。推動(dòng)省內異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算，建立跨省異地就醫即時(shí)結算合作機制。探索建立居民基本醫療保險與職工基本醫療保險的轉換機制，不同制度之間在繳費年限、待遇享受等方面相互銜接。

三是推動(dòng)居民基本醫保與醫療救助制度銜接。對農村五保供養對象、城鄉最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當地政府批準的其他人員，參加居民基本醫療保險的個(gè)人繳費部分，通過(guò)城鄉醫療救助等渠道予以資助。城鄉醫療救助對象在定點(diǎn)醫療機構看病就醫，實(shí)行居民基本醫療保險、醫療救助同步結算、即時(shí)救助的"一站式"服務(wù)。

十、加強居民基本醫療保險基金監管的措施有哪些?
各市政府要制定基金監督辦法，成立由政府部門(mén)、人大代表、政協(xié)委員、醫療機構、參保居民、專(zhuān)家等參加的居民基本醫療保險基金監督委員會(huì )，對基金的籌集、運行、使用和管理進(jìn)行監督。財政、審計部門(mén)要按照各自職責，對居民基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營(yíng)情況實(shí)施監督。人力資源社會(huì )保障部門(mén)對基金的收支、管理和投資運營(yíng)情況進(jìn)行監督檢查，定期向社會(huì )公布基金收支使用情況。[2]