陜西省人民政府貫徹國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)指導意見(jiàn)的實(shí)施意見(jiàn)

公布時(shí)間

2007年8月20日，陜西省人民政府印發(fā)《陜西省人民政府貫徹國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)指導意見(jiàn)的實(shí)施意見(jiàn)》。[1]

主要內容

陜西省人民政府貫徹國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)指導意見(jiàn)的實(shí)施意見(jiàn)

陜政發(fā)〔2007〕34號

各設區市人民政府，省人民政府各工作部門(mén)、各直屬機構:

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》(國發(fā)〔2007〕20號)精神，建立全省城鎮居民基本醫療保險制度，保障城鎮居民的基本醫療需求，現就我省開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)工作提出如下意見(jiàn):

一、目標和原則

(一)城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的目標:2007年在寶雞、西安、咸陽(yáng)、延安、榆林市啟動(dòng)試點(diǎn)，其中寶雞、西安、咸陽(yáng)三市為國家試點(diǎn)城市;延安、榆林兩市為我省試點(diǎn)城市。2008年在試點(diǎn)的基礎上擴大范圍，使試點(diǎn)城市達到80%以上。2009年在全省全面推開(kāi)，覆蓋全體城鎮居民。通過(guò)試點(diǎn)建立和完善城鎮居民基本醫療保險政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

(二)城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的原則:低水平起步，籌資水平與我省經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應;醫療保險費以家庭繳費為主、政府適當補助;堅持自愿參保，充分尊重群眾意愿;重點(diǎn)保障城鎮居民大病醫療需求，逐步提高保障水平;實(shí)行屬地統籌管理，堅持統籌協(xié)調，做好各類(lèi)醫療保障制度的銜接工作。

二、參保范圍和籌資水平

(三)覆蓋范圍和統籌層次。凡未納入城鎮職工基本醫療保險制度的城鎮非從業(yè)居民、中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生)、少年兒童(包括長(cháng)期隨父母在城市上學(xué)、生活的農民工子女)都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

城鎮居民基本醫療保險的統籌層次原則上與城鎮職工基本醫療保險一致，以縣(市)為統籌單位，有條件的設區市也可實(shí)行市級統籌，設區市在全市范圍內(不含所轄市、縣)實(shí)行統籌。全市制定統一的政策和標準。

(四)統籌標準和使用范圍。城鎮居民基本醫療保險的繳費標準原則上為每人每年不低于200元，學(xué)生兒童的繳費標準為每人每年不低于60元。具體繳費標準由試點(diǎn)城市根據當地的經(jīng)濟發(fā)展水平、家庭和財政負擔能力、不同人群的醫療消費需求等因素合理確定。探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的有效機制。

城鎮居民基本醫療保險統籌基金主要用于參保人員住院應由統籌基金支付的費用;門(mén)診緊急搶救、門(mén)診大病發(fā)生的費用中應由統籌基金支付的費用。

(五)個(gè)人繳費和政府補助。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助，補助經(jīng)費要納入各級政府的財政預算。城鎮居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇。有條件的用人單位對職工家屬參保可給予補助。對個(gè)人和家庭繳納的基本醫療保險費以及單位對職工家庭繳納基本醫療保險的補助資金執行稅收鼓勵政策。

參保居民，中央財政從2007年起，每年對列入國家試點(diǎn)城市的參保城鎮居民按人均20元給予補助。在此基礎上，對屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生兒童參保所需家庭繳費部分，中央財政原則上每人每年再按5元給予補助;對其他低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮居民參保所需家庭繳費部分，中央財政每人每年再補助30元。補助資金由中央財政轉移撥付。

對列入國家和我省試點(diǎn)城市的參保居民，省級財政按照中央財政補助標準的一定比例給予補助。其中，對延安、榆林和楊凌示范區補助50%，西安、寶雞、咸陽(yáng)補助60%，銅川、渭南、漢中、安康、商洛補助70%。補助資金由省財政轉移撥付。

市、縣財政按照中央財政補助標準的一定比例給予補助。其中，延安、榆林和楊凌示范區不低于50%，西安、寶雞、咸陽(yáng)不低于40%，銅川、渭南、漢中、安康、商洛不低于30%。完全喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人和"三無(wú)"(無(wú)收入來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定贍養人)人員的個(gè)人繳費部分，由政府全額給予補助，從城市醫療救助資金中列支。具體補助辦法由各市(區)政府確定。

(六)保障水平和待遇享受。各統籌地區按照"以收定支、收支平衡、略有結余"的原則，確定城鎮居民基本醫療保險的支付范圍、起付標準、支付比例和最高支付限額。統籌基金范圍內的支付比例原則上不低于50%。統籌基金實(shí)行分類(lèi)保障，支付比例原則上住院高于門(mén)診大病、老年人高于年輕人。統籌基金結余率原則上控制在15%。

對完全喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、"三無(wú)"人員、低保對象和低收入家庭，醫療費用個(gè)人負擔過(guò)重的部分，按照《陜西省城市醫療救助試點(diǎn)暫行辦法》給予醫療救助。

參保學(xué)生兒童中患有大病的，基本醫療保險待遇的最高支付限額可適當提高。具體病種和標準由各試點(diǎn)城市確定。

城鎮居民基本醫療保險最高支付限額以上和支付范圍以外的醫療費用，可以通過(guò)建立大額醫療補助、商業(yè)健康保險、醫療救助和社會(huì )慈善捐助等方式解決。積極探索門(mén)診醫療費用補貼統籌方式。

三、城鎮居民基本醫療保險管理

(七)基金管理。城鎮居民基本醫療保險基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)統一管理，單獨列賬。試點(diǎn)城市要按照社會(huì )保險基金管理等有關(guān)規定，建立健全財務(wù)會(huì )計制度，加強對基本醫療保險基金在財政、審計、監察等方面的監督，確保基金安全。定期公布城鎮居民醫療保險基金收支、結余情況，接受社會(huì )監督。省財政廳、省審計廳、省監察廳和省勞動(dòng)保障廳要加強對中央、省級補助資金使用管理和各地補助資金落實(shí)情況的監督檢查。

(八)經(jīng)辦管理。城鎮居民基本醫療保險的管理參照城鎮職工基本醫療保險的有關(guān)規定執行。加強醫療保險經(jīng)辦機構能力建設和勞動(dòng)保障社區服務(wù)平臺建設，方便城鎮居民參保、登記、繳費和待遇支付的服務(wù)管理。充實(shí)醫療保險經(jīng)辦管理機構人員、加大對工作經(jīng)費、專(zhuān)業(yè)培訓和網(wǎng)絡(luò )建設等方面的投入，建立與服務(wù)人群和業(yè)務(wù)量掛鉤的經(jīng)費保障機制，提高經(jīng)辦管理機構的管理和服務(wù)能力。拓展和完善醫療保險信息管理系統，逐步實(shí)現城鎮居民基本醫療保險信息網(wǎng)絡(luò )化管理。構建社會(huì )保險經(jīng)辦機構牽頭，城市社區服務(wù)組織參與，連接社區衛生服務(wù)機構、醫療機構以及金融機構的經(jīng)辦管理服務(wù)體系和服務(wù)網(wǎng)絡(luò )。

建立由政府機構、參保居民、社會(huì )團體、醫藥服務(wù)機構等各方面代表參加的醫療保險社會(huì )監督組織，加強對城鎮居民基本醫療保險管理、服務(wù)、運行的監督。

(九)醫療服務(wù)管理。要綜合考慮參保居民的基本醫療需求和基本醫療保險基金的承受能力等因素，合理確定城鎮居民基本醫療保險醫療服務(wù)范圍，充分發(fā)揮社區醫療和中醫藥的服務(wù)功能。加強包括社區衛生服務(wù)機構在內的定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的管理。科學(xué)設置參保、繳費、就醫、支付等工作流程，實(shí)現醫療保險經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫藥機構的直接結算，方便群眾，提高管理效率。加強對醫療費用支出的管理，探索建立醫療保險管理服務(wù)的獎懲機制。積極推行醫療費用按病種付費、按總額預付等結算方式，逐步探索實(shí)施協(xié)議確定醫療保險服務(wù)費用標準的辦法。

(十)充分發(fā)揮城市社區服務(wù)組織的作用。大力發(fā)展社區衛生服務(wù)，加快社區衛生服務(wù)體系建設，盡快在城市社區建立起布局合理、功能齊全、管理規范、方便快捷、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、價(jià)格低廉、群眾滿(mǎn)意的社區衛生服務(wù)中心和站所。加強大醫院與社區醫療機構的聯(lián)合與協(xié)作，加強社區衛生服務(wù)隊伍建設，培養更多的全科醫生到社區衛生服務(wù)機構工作。建立社區首診和雙向轉診制度，通過(guò)制定優(yōu)惠政策引導參保人員小病在社區，大病到醫院，康復回社區。加強社區勞動(dòng)保障服務(wù)機構建設，做好基本醫療保險管理服務(wù)工作。將符合條件的社區衛生服務(wù)機構納入醫療保險定點(diǎn)范圍。對參保居民到社區衛生服務(wù)機構就醫發(fā)生的醫療費用，通過(guò)降低起付線(xiàn)、提高報銷(xiāo)比例等措施，積極引導其有效利用社區衛生服務(wù)，將常見(jiàn)病、多發(fā)病解決在基層。

四、深化城鎮職工基本醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革

(十一)繼續完善各項醫療保障制度。進(jìn)一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，加大擴面力度，將混合所有制和非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮職工基本醫療保險范圍;各市(區)要盡快出臺國有關(guān)閉破產(chǎn)和困難企業(yè)職工以及農民工參加城鎮職工基本醫療保險的辦法，將困難企業(yè)職工和農民工參加醫療保險與城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)工作同步推進(jìn);鼓勵在勞動(dòng)年齡內、有勞動(dòng)能力的城鎮居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮職工基本醫療保險;進(jìn)一步規范現行城鎮職工基本醫療保險的支付政策，強化醫療服務(wù)管理。加快實(shí)施新型農村合作醫療制度。進(jìn)一步完善城市和農村醫療救助制度。完善多層次的醫療保障體系，做好各項醫療保障制度的銜接工作。

(十二)協(xié)同推進(jìn)醫療衛生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革。根據國家深化醫藥衛生體制改革的總體要求，統籌協(xié)調醫療衛生、藥品生產(chǎn)流通和醫療保障體系的改革和制度銜接工作，充分發(fā)揮醫療保障體系在籌集醫療資金、提高醫療質(zhì)量和控制醫療費用等方面的作用。進(jìn)一步轉變政府職能，加強區域衛生規劃，健全醫療服務(wù)體系。建立健全衛生行業(yè)標準體系，加強和規范醫療服務(wù)行為，逐步建立和完善臨床操作規范、臨床診療指南、臨床用藥規范和出入院標準。充分發(fā)揮社區衛生服務(wù)和中醫藥服務(wù)在醫療服務(wù)中的作用，有條件的地區可實(shí)行參保居民分級醫療的辦法。加強藥品市場(chǎng)監管，探索采取集中采購、統一配送等措施，保證藥品質(zhì)量，降低藥品價(jià)格，減少醫療費用支出，提高醫保基金使用效率。

五、切實(shí)加強組織領(lǐng)導

(十三)成立城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)工作領(lǐng)導小組。在省政府領(lǐng)導下，城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)工作領(lǐng)導小組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)領(lǐng)導小組)負責組織協(xié)調和宏觀(guān)指導試點(diǎn)工作，研究制定相關(guān)政策并督促落實(shí)，總結評價(jià)試點(diǎn)工作，協(xié)調解決試點(diǎn)工作中出現的問(wèn)題，重大問(wèn)題要向省政府報告或提出建議。

(十四)選擇確定試點(diǎn)城市。被列為2007年國家城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)城市的寶雞、西安、咸陽(yáng)三市，要在2007年9月底前出臺實(shí)施方案，報經(jīng)省政府批準后于10月份正式啟動(dòng)實(shí)施，并將實(shí)施方案報國務(wù)院部際聯(lián)席會(huì )議辦公室和我省領(lǐng)導小組辦公室備案。

(十五)明確各自職責，制定配套政策。省勞動(dòng)保障部門(mén)要會(huì )同發(fā)展改革、財政、編制、衛生、民政、教育、食品藥品監督和中醫藥管理等部門(mén)制定配套政策和措施。

勞動(dòng)保障部門(mén)負責城鎮居民基本醫療保險的管理和組織實(shí)施工作，并制定有關(guān)政策和管理規章;發(fā)展改革部門(mén)負責將城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)工作納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃，研究完善醫療服務(wù)收費標準和藥品價(jià)格管理辦法;財政部門(mén)負責制定城鎮居民基本醫療保險的財政補助政策和財務(wù)、會(huì )計的有關(guān)制度，落實(shí)補助等資金;審計和監察部門(mén)負責城鎮居民基本醫療保險基金的審計監督工作;編制部門(mén)負責根據服務(wù)人群和業(yè)務(wù)量，通過(guò)內部整合和調劑，增加醫療保險經(jīng)辦管理人員;衛生部門(mén)負責加快城鎮社區衛生服務(wù)機構建設，加強對醫療服務(wù)機構的監督管理，為城鎮居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫療服務(wù);民政部門(mén)負責做好城鎮特困居民的參保補助和醫療救助工作;教育部門(mén)負責協(xié)助做好在校學(xué)生的參保登記和宣傳工作;食品藥品監督部門(mén)負責加強對社區醫療機構及定點(diǎn)醫療機構的藥品、醫療器械質(zhì)量監管，探索社區藥品統一配送網(wǎng)絡(luò )建設;中醫藥管理部門(mén)負責制定發(fā)揮中醫藥特色與優(yōu)勢的有關(guān)政策措施。各部門(mén)要各司其職，密切配合，協(xié)同做好城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)工作。

(十六)精心組織實(shí)施。試點(diǎn)城市要高度重視城鎮居民基本醫療保險制度建設工作，在充分調研、周密測算、多方論證的基礎上，制定實(shí)施方案并精心組織實(shí)施。已經(jīng)先行探索的城市要及時(shí)總結經(jīng)驗，按照本意見(jiàn)的精神進(jìn)一步完善方案。要注意研究和解決試點(diǎn)過(guò)程中出現的新情況、新問(wèn)題，妥善處理改革、發(fā)展、穩定的關(guān)系，重要情況要及時(shí)向省領(lǐng)導小組報告。其他城市也要根據本意見(jiàn)的精神，做好城鎮居民數量、結構、醫療保障現狀、醫療費用支付情況等數據的搜集、測算、統計和分析工作，為適時(shí)開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)工作奠定基礎。

(十七)加強輿論宣傳。城鎮居民基本醫療保險制度關(guān)系到廣大群眾的切身利益，是一項重大的民生工程，政策性很強。各地要堅持正確的輿論導向，加強對試點(diǎn)工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳，加強對試點(diǎn)工作經(jīng)驗的總結推廣，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大群眾和社會(huì )各界的理解和支持，切實(shí)做好試點(diǎn)工作。[1]

陜西省人民政府

二○○七年八月二十日