珠海市社會(huì )保險反欺詐辦法

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修訂信息

珠海市社會(huì )保險反欺詐辦法

(2006年1月6日珠海市人民政府令第51號發(fā)布，2015年12月23日珠海市人民政府八屆70次常務(wù)會(huì )議修訂通過(guò))

辦法全文

第一章總則

第一條為規范社會(huì )保險反欺詐工作，糾正和查處社會(huì )保險欺詐行為，保障社會(huì )保險基金安全，維護參保人的合法權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等有關(guān)法律法規，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區域內社會(huì )保險反欺詐工作。

第三條本辦法所稱(chēng)社會(huì )保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加社會(huì )保險、繳納社會(huì )保險費、享受社會(huì )保險待遇或者社會(huì )保險管理服務(wù)過(guò)程中，虛構事實(shí)、隱瞞真相的行為。

本辦法所稱(chēng)社會(huì )保險反欺詐，是指社會(huì )保險行政主管部門(mén)和有關(guān)行政管理部門(mén)依法對社會(huì )保險欺詐行為進(jìn)行防范和查處。

本辦法所稱(chēng)社會(huì )保險反欺詐工作部門(mén)，是指社會(huì )保險行政主管部門(mén)和有關(guān)行政管理部門(mén)。

本辦法所稱(chēng)社會(huì )保險反欺詐工作人員，是指社會(huì )保險反欺詐工作部門(mén)具備行政執法資格的工作人員。

第四條市社會(huì )保險行政主管部門(mén)是全市社會(huì )保險反欺詐工作的主管部門(mén)。

公安、民政、工商、稅務(wù)、衛生、財政、食藥監、銀監、保監、物價(jià)等主管部門(mén)在各自職責范圍內，協(xié)助做好社會(huì )保險反欺詐工作。

第五條社會(huì )保險反欺詐工作堅持預防與查處相結合，遵循客觀(guān)、公正、合法、誠信、高效的原則。

第六條市社會(huì )保險行政主管部門(mén)應當建立健全社會(huì )保險信用記錄制度，將社會(huì )保險反欺詐工作中產(chǎn)生的信息及時(shí)納入信用信息共享平臺。

第七條社會(huì )保險反欺詐工作所需經(jīng)費列入同級財政預算。

第八條任何組織或者個(gè)人有權對違反社會(huì )保險法律、法規和規章的行為進(jìn)行監督舉報。對舉報屬實(shí)，為查處重大違反社會(huì )保險法律、法規或者規章的行為提供主要線(xiàn)索和證據的舉報人，給予獎勵。

獎勵的具體標準由市社會(huì )保險行政主管部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)根據本市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展情況另行制定。

第二章欺詐行為

第九條社會(huì )保險費征繳環(huán)節過(guò)程中有下列行為之一的，屬于欺詐:

(一)偽造或者變造社會(huì )保險登記材料的。

(二)謊報或者瞞報用工情況、繳費工資或者其他資料的。

(三)偽造、變造或者故意毀滅與社會(huì )保險有關(guān)的賬冊、材料的。

(四)以偽造、變造工資報表等證明材料的方式虛構勞動(dòng)關(guān)系，提供虛假證明材料、鑒定意見(jiàn)或者其他虛構社會(huì )保險參保條件，參加社會(huì )保險或者享受社會(huì )保險待遇的。

第十條養老保險支付環(huán)節有下列行為之一的，屬于欺詐:

(一)偽造或者變造年齡、工齡、特殊工種資料、就醫資料等，提前領(lǐng)取養老保險待遇或者增加視同繳費年限的。

(二)偽造、變造檔案，出具虛假材料，謊報、隱瞞個(gè)人及單位信息或者冒用他人身份等，領(lǐng)取養老保險待遇或者導致基金支出的。

(三)隱瞞死亡或者服刑等喪失待遇資格，并領(lǐng)取養老保險待遇的。

第十一條醫療、生育保險支付環(huán)節有下列行為之一的，屬于欺詐:

(一)將身份證明、社會(huì )保障卡轉借他人就醫，使用統籌基金結算的。

(二)偽造、冒用他人身份證明或者社會(huì )保障卡就醫，使用統籌基金結算的。

(三)隱瞞、編造病史，偽造、變造就醫資料、票據，或者使用虛假就醫資料、票據等，享受醫療、生育保險待遇或者導致基金支出的。

第十二條工傷保險支付環(huán)節有下列行為之一的，屬于欺詐:

(一)謊報工傷事故發(fā)生人員、時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因，偽造或者變造證明材料，影響工傷認定或者勞動(dòng)能力鑒定的。

(二)隱瞞、編造病史或者偽造、變造就醫資料、票據等，虛構工傷保險待遇和費用支出條件，享受工傷保險待遇或者導致基金支出的。

(三)隱瞞喪失享受工傷保險待遇條件，享受工傷保險待遇或者導致基金支出的。

(四)冒用工傷人員身份就醫、配置輔助器具的。

第十三條失業(yè)保險支付環(huán)節有下列行為之一的，屬于欺詐:

(一)偽造或者變造相關(guān)證明材料，享受失業(yè)保險待遇或者導致基金支出的。

(二)隱瞞喪失享受失業(yè)保險待遇條件，享受失業(yè)保險待遇或者導致基金支出的。

第十四條醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì )保險服務(wù)機構及其工作人員有下列行為之一的，屬于欺詐:

(一)提供虛假疾病診斷證明、病歷、報告、處方或者醫療費票據等資料憑證的。

(二)轉借或者借用醫療保險服務(wù)終端進(jìn)行醫療保險基金結算的。

(三)代社會(huì )保險服務(wù)機構進(jìn)行醫療、工傷或者生育保險基金結算的。

(四)明知或者誘導非參保人冒名就醫、配置輔助器具等，并以參保人名義結算的。

(五)向參保人提供不必要、不合理的醫療服務(wù)的。

(六)協(xié)助參保人或者收集參保人社會(huì )保險信息虛構就醫資料、票據等，騙取醫療、工傷或者生育保險基金的。

(七)將應當由參保人自費的項目串換成由統籌基金支付的。

(八)不執行衛生、藥品、物價(jià)等相關(guān)法律法規的規定，造成醫療、工傷或者生育保險基金損失的。

第三章工作職責

第十五條社會(huì )保險行政主管部門(mén)履行下列反欺詐職責:

(一)受理社會(huì )保險欺詐行為的舉報、投訴。

(二)查處社會(huì )保險重大欺詐案件。

(三)獎勵舉報人。

(四)社會(huì )保險法律、法規和規章規定的其他反欺詐職責。

第十六條勞動(dòng)保障監察機構履行下列反欺詐職責:

(一)受理社會(huì )保險欺詐行為的舉報、投訴。

(二)調查和處理社會(huì )保險欺詐行為。

(三)移交應當由其他行政管理部門(mén)處理的欺詐案件。

第十七條社會(huì )保險經(jīng)辦機構履行下列反欺詐職責:

(一)接受社會(huì )保險欺詐行為的舉報、投訴。

(二)與醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì )保險服務(wù)機構簽訂服務(wù)協(xié)議，并依法進(jìn)行管理。

(三)對社會(huì )保險費繳納情況和社會(huì )保險待遇領(lǐng)取情況進(jìn)行核查。

(四)對涉嫌欺詐的案件，移交社會(huì )保險行政主管部門(mén)。

第十八條社會(huì )保險費征收機構履行下列反欺詐職責:

(一)受理社會(huì )保險費征繳環(huán)節中社會(huì )保險欺詐行為的舉報、投訴。

(二)核定用人單位和個(gè)人社會(huì )保險費的繳費基數、繳費人數等項目。

(三)對用人單位未按規定參保、申報、繳納社會(huì )保險費的情況進(jìn)行稽核。

(四)向社會(huì )保險行政主管部門(mén)定期或者專(zhuān)項提供與社會(huì )保險反欺詐相關(guān)的數據和資料。

第十九條公安機關(guān)應當將個(gè)人出生、死亡以及戶(hù)口登記、遷移、注銷(xiāo)等信息，與社會(huì )保險經(jīng)辦機構、社會(huì )保險費征收機構共享。

第二十條工商、民政和機構編制等主管部門(mén)應當及時(shí)將用人單位的成立、終止情況上傳珠海市商事主體登記許可及信用信息公示平臺，并予以公示。

殯葬管理部門(mén)每月向社會(huì )保險經(jīng)辦機構提供死亡人員名單和身份證號等信息;鎮人民政府、街道辦事處社會(huì )保障事務(wù)所每月向社會(huì )保險經(jīng)辦機構報送喪失領(lǐng)取社會(huì )保險待遇條件的參保人信息，居民委員會(huì )、村集體經(jīng)濟組織、醫療機構應當給予協(xié)助。

第二十一條社保、衛生、財政、審計等主管部門(mén)和社會(huì )保險經(jīng)辦機構、社會(huì )保險費征收機構對屬于本部門(mén)、本機構職責范圍的舉報、投訴，應當依法處理;對不屬于本部門(mén)、本機構職責范圍的，應當在五個(gè)工作日內移交有權處理的部門(mén)、機構處理。有權處理的部門(mén)、機構應當及時(shí)處理，不得推諉。

第二十二條社會(huì )保險反欺詐工作部門(mén)對涉嫌欺詐案件，應當依法立案查處。

第二十三條社會(huì )保險反欺詐工作部門(mén)對涉嫌欺詐案件，應當自立案之日起六十個(gè)工作日內辦結。情況復雜的，經(jīng)社會(huì )保險反欺詐工作部門(mén)負責人批準可延長(cháng)三十個(gè)工作日。

為查明事實(shí)進(jìn)行鑒定、審計的時(shí)間，不計入前款規定的辦案期限。

第二十四條社會(huì )保險反欺詐工作部門(mén)實(shí)施調查、檢查時(shí)，被調查、檢查的用人單位和個(gè)人應當如實(shí)提供與社會(huì )保險有關(guān)的資料，不得拒絕或者謊報、瞞報。

第二十五條社會(huì )保險反欺詐工作部門(mén)履行職責時(shí)，可以依法采取下列措施:

(一)進(jìn)入有關(guān)場(chǎng)所以明查或者暗訪(fǎng)的形式進(jìn)行調查、檢查。

(二)記錄、照相、錄音、錄像或者查閱、復制有關(guān)資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存。

(三)詢(xún)問(wèn)與調查、檢查事項有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對有關(guān)問(wèn)題作出說(shuō)明、提供有關(guān)證明材料。

(四)對隱匿、偽造、變造或者毀棄有關(guān)文件資料、財務(wù)賬表等行為予以制止并責令改正。

(五)委托第三方進(jìn)行調查和專(zhuān)項審計。

(六)法律、法規和規章規定的其他措施。

第二十六條社會(huì )保險反欺詐工作部門(mén)調查后認為需要移交其他政府職能部門(mén)處理的案件，應當按照有關(guān)規定及時(shí)移交。

涉嫌犯罪的案件應當依法移交公安機關(guān)處理。

第四章防范制度

第二十七條社保、發(fā)改、公安、民政、工商、稅務(wù)、衛生、財政、食藥監、銀監、保監等主管部門(mén)應當就社會(huì )保險相關(guān)業(yè)務(wù)數據實(shí)現資源共享。

第二十八條社會(huì )保險費征收機構、社會(huì )保險經(jīng)辦機構、社會(huì )保險基金財政專(zhuān)戶(hù)管理機構、社會(huì )保險服務(wù)機構應當建立健全內部監控制度，防范社會(huì )保險欺詐風(fēng)險。

第二十九條社會(huì )保險費征收機構、社會(huì )保險經(jīng)辦機構、社會(huì )保險基金財政專(zhuān)戶(hù)管理機構、社會(huì )保險基金開(kāi)戶(hù)銀行、社會(huì )保險服務(wù)機構應當將上月的社會(huì )保險管理的相關(guān)數據，按期傳送至社會(huì )保險行政主管部門(mén)社保基金監督信息系統。

社會(huì )保險經(jīng)辦機構在與社會(huì )保險服務(wù)機構簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議時(shí)，應當約定社會(huì )保險服務(wù)機構定期向社會(huì )保險經(jīng)辦機構報送與社會(huì )保險基金相關(guān)的藥品、診療項目以及醫用材料管理，財務(wù)管理，醫保醫生管理等信息資料。

社會(huì )保險反欺詐工作部門(mén)對異常數據應當及時(shí)跟蹤、分析和評估，對發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行現場(chǎng)檢查或者立案調查。

各部門(mén)、機構應當及時(shí)將涉及社會(huì )保險欺詐的舉報投訴和處理、處罰等情況向社會(huì )保險行政主管部門(mén)通報。

第三十條社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當定期向社會(huì )公布參加社會(huì )保險情況以及社會(huì )保險基金收入、支出、結余和收益情況;依法公開(kāi)社會(huì )保險辦事指南和業(yè)務(wù)規程等信息。

用人單位應當每年向本單位職工公布本單位全年社會(huì )保險費繳納情況。

第三十一條參保人喪失領(lǐng)取社會(huì )保險待遇條件的，參保人或者其近親屬應當在三十日內向社會(huì )保險經(jīng)辦機構報送參保人變動(dòng)信息。

第三十二條社會(huì )保險行政主管部門(mén)應當建立社會(huì )保險誠信檔案，對失信行為進(jìn)行記錄、提示，并作為不良信用信息納入珠海市公共信用信息管理系統。

相關(guān)部門(mén)應當定期向社會(huì )公布社會(huì )保險違規違紀典型案件的處理情況。

第五章法律責任

第三十三條用人單位或者個(gè)人有本辦法第九條第一項、第二項、第三項所列行為之一的，由社會(huì )保險行政主管部門(mén)責令改正，逾期不改正的，由有關(guān)行政部門(mén)對用人單位處應繳社會(huì )保險數額一倍以上三倍以下的罰款，并可視其違法情節對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予一千元以上二萬(wàn)元以下的罰款。

第三十四條用人單位或者個(gè)人有本辦法第九條第四項、第十條至第十四條所列行為之一的，由社會(huì )保險行政主管部門(mén)、社會(huì )保險費征收部門(mén)或者社會(huì )保險經(jīng)辦機構責令改正，并作出如下處理:

(一)對于騙取社會(huì )保險參保資格的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構取消其非法獲得的參保資格，終止其社會(huì )保險關(guān)系，并由社會(huì )保險費征收機構協(xié)助清退其社會(huì )保險參保資格。

(二)對于騙取社會(huì )保險待遇資格的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構取消其非法獲得的社會(huì )保險待遇資格，責令其退回騙取的社會(huì )保險金。

(三)對于有欺詐行為但未造成社會(huì )保險基金損失的，可視其情節輕重對單位處以三萬(wàn)元以下的罰款，對個(gè)人處以一百元的罰款。

(四)對于騙取社會(huì )保險待遇或者基金支出的，由社會(huì )保險行政主管部門(mén)責令退回騙取的社會(huì )保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;拒不退回或者繳納罰款的，可向人民法院申請強制執行;涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)處理。

(五)屬于社會(huì )保險服務(wù)機構的，解除服務(wù)協(xié)議。對有執業(yè)資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由社會(huì )保險行政主管部門(mén)建議授予其執業(yè)資格的有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)其執業(yè)資格;對于被取消社會(huì )保險服務(wù)資格的服務(wù)機構和醫務(wù)人員，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構向社會(huì )公告。

第三十五條社會(huì )保險行政主管部門(mén)和其他有關(guān)部門(mén)及其工作人員有下列行為之一的，由監察部門(mén)責令改正，并依照相關(guān)規定給予處分;給社會(huì )保險基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔賠償責任:

(一)不依法履行職責，嚴重影響社會(huì )保險反欺詐查處工作的。

(二)濫用職權、弄虛作假、玩忽職守、徇私舞弊的。

(三)泄露在履行職責過(guò)程中知悉的被查處單位和個(gè)人的相關(guān)信息或者隱私的。

(四)泄露舉報信息，影響查處工作正常開(kāi)展或者致使舉報人受到打擊報復的。

(五)未執行回避制度，致使查處工作有失公正的。

第三十六條用人單位和個(gè)人有下列行為之一的，由社會(huì )保險行政主管部門(mén)責令改正，處以二千元以上二萬(wàn)元以下的罰款:

(一)無(wú)理抗拒、阻撓、妨礙反欺詐工作人員調查的。

(二)拒絕、拖延提供與欺詐事項有關(guān)資料的。

(三)出具偽證或者隱匿、毀滅證據的。

第三十七條用人單位非因法定事由，對舉報、投訴人員予以辭退或者解除勞動(dòng)合同的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令改正;打擊報復、誣告陷害舉報、投訴人員及其親屬，構成違反治安管理規定行為的，由公安機關(guān)依法予以處罰。

第六章附則