嘉興市人民政府辦公室關(guān)于做好2012年城鄉居民合作醫療保險工作的意見(jiàn)

法規頒布

嘉興市人民政府辦公室關(guān)于做好2012年城鄉居民合作醫療保險工作的意見(jiàn)

金融保險

嘉政辦發(fā)[2011]157號

嘉興市政府

2011-12-1[1]

法規內容

各縣（市、區）人民政府，市政府各部門(mén)、直屬各單位：

為進(jìn)一步鞏固發(fā)展城鄉居民合作醫療保險制度，提高城鄉居民醫療保障水平，切實(shí)改善民生，根據國務(wù)院、省政府關(guān)于建立新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保障制度、大學(xué)生參加城鎮居民基本醫療保險工作、深化醫藥衛生體制改革責任書(shū)的目標任務(wù)，以及推進(jìn)重大疾病醫療保障試點(diǎn)工作的要求，經(jīng)市政府同意，現就做好2012年全市城鄉居民合作醫療保險工作提出如下意見(jiàn)：

一、主要目標

（一）2012年人均籌資總額不低于500元/人?年。

（二）農村居民、城鎮居民（包括城鎮中小學(xué)生）、大學(xué)生參保率均達到95%以上。

（三）城鄉居民合作醫療政策范圍內住院費用報銷(xiāo)比例達到70%以上，社區衛生服務(wù)中心（鄉鎮衛生院）門(mén)診費用報銷(xiāo)比例達到30%以上。各縣（市）統籌區域外住院人次構成比不超過(guò)30%。

（四）全市合作醫療政策實(shí)行“十二個(gè)統一”，即統一籌資機制、統一籌資標準、統一參保對象、統一起報線(xiàn)、統一封頂線(xiàn)、統一補償水平、統一結報方式、統一10個(gè)病種為特殊病種門(mén)診補償范圍、統一嘉興市范圍內各縣（市、區）同級定點(diǎn)醫療機構互認、統一將國家基本藥物目錄納入合作醫療用藥目錄、統一將25種醫療康復項目納入合作醫療補償范圍、統一將一般診療費納入合作醫療報銷(xiāo)范圍。

（五）推進(jìn)重大疾病醫療保障試點(diǎn)。在2011年已開(kāi)展兒童白血病、兒童先天性心臟病醫療保障試點(diǎn)的基礎上，將重性精神病、終末期腎病、宮頸癌、乳腺癌、耐多藥肺結核、艾滋病機會(huì )性感染列為試點(diǎn)病種。

（六）開(kāi)展住院按病種付費、門(mén)診總額預付制等城鄉居民合作醫療保險支付方式改革試點(diǎn)。

（七）堅持城鄉居民合作醫療保險基金以收定支、收支平衡、略有結余的原則，當年度基金結余率控制在10%以?xún)龋塾嫽鸾Y余率控制在15%以?xún)取?/p>

二、參保對象

（八）本地戶(hù)籍農村居民。

（九）本地戶(hù)籍非職工基本醫療保險參保對象的城鎮居民。

（十）非本地戶(hù)籍，在戶(hù)籍地未參加新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險、未納入職工基本醫療保險等由政府資助的醫療保障制度的持有浙江省居住證的新居民及其子女。

（十一）全市各類(lèi)全日制高等學(xué)校（包括民辦高校）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專(zhuān)科生、全日制研究生中未參加戶(hù)籍地新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險等由政府資助的醫療保障制度的學(xué)生。

三、參保辦法

（十二）城鄉居民合作醫療保險參保對象只能選擇本市范圍內的其中一個(gè)縣（市、區）統籌地參保。

（十三）本地戶(hù)籍農村居民以戶(hù)（家庭）為單位參保，在戶(hù)籍所在地鎮（街道）辦理參保手續。

（十四）本地戶(hù)籍城鎮居民（含城鎮中小學(xué)生）以戶(hù)（家庭）為單位參保，可在戶(hù)籍所在鎮（街道）或所在學(xué)校辦理參保手續。市本級的中小學(xué)生在戶(hù)籍所在鎮（街道）辦理參保手續。

（十五）全市各類(lèi)全日制高等學(xué)校（包括民辦高校）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專(zhuān)科生、全日制研究生中未參加戶(hù)籍地新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險等由政府資助的醫療保障制度的學(xué)生（包括本地和外地戶(hù)籍），在所在學(xué)校辦理參保手續。

（十六）符合城鄉居民合作醫療保險參保條件的新居民及其子女可以戶(hù)（家庭）或個(gè)人為單位參保，在居住地鎮（街道）新居民事務(wù)所辦理參保手續。在辦理參保手續時(shí)需提交未參加戶(hù)籍地新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險等由政府資助的醫療保障制度的證明。

（十七）中途參保的按《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于做好2009年新型農村合作醫療工作的通知》（浙政辦發(fā)明電〔2008〕271號）中的相關(guān)規定執行。

四、政策措施

（十八）籌資辦法

1．2012年全市城鄉居民合作醫療保險人均總籌資額不低于500元/人·年，各縣（市）出資對象及比例自行確定。

市本級人均總籌資額500元/人·年。其中：個(gè)人出資200元/人·年，市、區、鎮（街道）財政安排300元/人·年（不含省級及以上財政補助）。市、區、鎮（街道）出資比例按2011年標準執行。

2．建立以統籌區為單位的城鄉居民合作醫療保險風(fēng)險基金，由各縣（市、區）財政單獨安排。當年度合作醫療保險基金的超支部分，由合作醫療保險風(fēng)險金支付，當年度風(fēng)險金結余部分結轉為下一年度風(fēng)險金，不得挪作他用。

3．村級集體經(jīng)濟組織、城鎮街道和企業(yè)對參保居民要給予扶持，并積極動(dòng)員鼓勵社會(huì )力量捐資支持合作醫療，提高合作醫療保障水平。政府資助和社會(huì )捐助的資金全部納入合作醫療保險統籌基金。

4．持有《最低生活保障救助證》或《社會(huì )救助金領(lǐng)取證》、《特困殘疾人優(yōu)惠證》的低保人員、特困殘疾人，其個(gè)人繳費部分由當地政府承擔。其他生活困難的殘疾人經(jīng)過(guò)申請、審核和公示等程序，也可參照辦理。具體政策由各縣（市、區）制定。

市區建設、新興、南湖、新嘉、解放等街道應由街道出資部分和上述持證的低保人員、特困殘疾人參保對象個(gè)人出資部分，由市、區兩級財政各承擔50%。

5．符合城鄉居民合作醫療保險參保條件并辦理浙江省居住證的新居民，其個(gè)人出資標準與參保地城鄉居民相同，其余部分由所在單位承擔，稅前列支。父母雙方或一方持有《浙江省居住證》并在嘉興就讀的中小學(xué)生參加城鄉居民合作醫療保險的，其個(gè)人出資標準和政府資助標準與參保地戶(hù)籍城鄉居民相同。

（十九）補償辦法

1．住院費用起報線(xiàn)，全市社區衛生服務(wù)中心（鄉鎮衛生院）為300元；縣級醫院為500元；市級醫院為1000元；嘉興市外省級定點(diǎn)醫院為2000元；其他定點(diǎn)醫院為2500元。

2．2012年住院費用最高補償額為120000元。

3．住院費用報銷(xiāo)：

鎮（街道）衛生院（社區衛生服務(wù)中心）報銷(xiāo)比例為80%，縣級醫院為70%，市級醫院為65%，嘉興市外省級定點(diǎn)醫院為50%，其他定點(diǎn)醫院為40%。每次住院費用均應按所在醫院的級別對應扣除起報線(xiàn)部分后再予以報銷(xiāo)，醫療機構要逐步提高甲類(lèi)藥物的使用比例，控制抗菌藥物使用比例。

4．門(mén)診費用報銷(xiāo)：

普通門(mén)診費用報銷(xiāo)：全市社區衛生服務(wù)中心（鄉鎮衛生院）報銷(xiāo)比例為35%，縣級醫療機構報銷(xiāo)比例不超過(guò)10%（市本級市級醫院報銷(xiāo)比例10%）。非定點(diǎn)醫療機構不予報銷(xiāo)。針灸、草藥等中醫藥列報服務(wù)項目門(mén)診報銷(xiāo)比例高于西醫、西藥列報費用補償比例20%。市本級原有家庭賬戶(hù)的，先由家庭賬戶(hù)支付，家庭賬戶(hù)用完后由統籌基金支付，當年原家庭賬戶(hù)仍未用完的下一年可繼續使用；原家庭帳戶(hù)已用完或新參保人員不再新建家庭賬戶(hù)的，普通門(mén)診報銷(xiāo)在統籌基金中支付，最高補償額800元（不含家庭賬戶(hù)費用）。

特殊病種門(mén)診費用報銷(xiāo)：對惡性腫瘤放化療、尿毒癥血透、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、血友病和重性精神病、兒童孤獨癥、肺結核病輔助治療（國家免費抗結核病藥物治療除外）、艾滋病機會(huì )性感染（國家規定的免費抗病毒治療除外）等10種特殊病種的門(mén)診補償范圍為全市合作醫療定點(diǎn)醫療機構、市外縣級以上公立醫療機構。其中重大疾病按《嘉興市人民政府辦公室關(guān)于推進(jìn)城鄉居民重大疾病醫療保障試點(diǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（嘉政辦發(fā)〔2011〕156號）執行。市本級特殊病種門(mén)診：先按普通門(mén)診報銷(xiāo)，當年特殊病種門(mén)診列報費用累計4000元以上部分的列報費用，按住院補償辦法執行。各縣（市）可根據當地實(shí)際制定具體政策。確診為苯丙酮尿癥的10歲以?xún)鹊幕純海鶕t生處方在指定地點(diǎn)購買(mǎi)無(wú)苯丙氨酸奶粉的費用納入特殊病種門(mén)診報銷(xiāo)范圍。

5．住院分娩補償：參保孕產(chǎn)婦住院分娩，在享受省衛生廳和省財政廳聯(lián)合下發(fā)的《浙江省農村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目管理方案》（浙衛發(fā)〔2010〕51號）規定的每人500元補助后，有妊娠合并癥、并發(fā)癥等高危因素的，其住院分娩發(fā)生的費用納入合作醫療住院補償范圍。

6．新生兒補償：符合參保條件的新生兒，在規定時(shí)間內辦理參保登記手續并按標準繳納保費的，自出生之日起享受補償待遇。

7.2012年起全市社區衛生服務(wù)中心（鄉鎮衛生院）增設一般診療費項目。按省物價(jià)局、省衛生廳、省人力社保廳《關(guān)于基層醫療機構增設一般診療費的通知》（浙價(jià)醫〔2011〕345號）要求，一般診療費收費標準社區衛生服務(wù)中心（鄉鎮衛生院）每門(mén)診人次10元，社區衛生服務(wù)站（村衛生室）每門(mén)診人次5元。合作醫療報銷(xiāo)70%，個(gè)人自負30%。

（二十）開(kāi)展提高參保城鄉居民重大疾病住院醫療保障水平試點(diǎn)

根據衛生部要求，2012年起，在全面推廣提高兒童白血病、先天性心臟病醫療保障水平的基礎上，將重性精神病、終末期腎病、宮頸癌、乳腺癌、耐多藥肺結核、艾滋病機會(huì )性感染六個(gè)病種，納入重大疾病保障救治病種范圍。具體辦法詳見(jiàn)《嘉興市人民政府辦公室關(guān)于推進(jìn)城鄉居民重大疾病醫療保障試點(diǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（嘉政辦發(fā)〔2011〕156號）。

（二十一）積極探索商業(yè)保險參與合作醫療保險試點(diǎn)工作。市本級2012年從合作醫療資金中提取人均10～15元，通過(guò)商業(yè)保險，對年度內參保人員因意外傷害發(fā)生的符合條件的住院醫療費用給予補償（具體辦法另行制定）。

（二十二）開(kāi)展城鄉居民合作醫療保險住院按病種付費制、門(mén)診費用總額預付制等支付方式改革試點(diǎn)。

（二十三）全市各縣（市、區）同級定點(diǎn)醫療機構檢查結果互認。全市范圍內各級定點(diǎn)醫療機構住院門(mén)診醫療費用報銷(xiāo)比例按統籌地區同級醫療機構報銷(xiāo)政策執行。

（二十四）加強與醫療救助制度的銜接。大力資助符合條件的困難群眾參保，加大對低保對象等困難群眾的醫療救助。醫療救助承擔的醫療費用，由醫療救助專(zhuān)項資金支付，當地財政或民政部門(mén)定期與醫院結算，具體政策由各縣（市、區）制定。

五、工作要求

（二十五）加強組織領(lǐng)導。各縣（市、區）政府、市級各部門(mén)要切實(shí)提高新形勢下鞏固發(fā)展城鄉居民合作醫療保險制度重要意義的認識，加強領(lǐng)導、創(chuàng )新機制、完善措施、落實(shí)責任、強化考核。要將城鄉居民合作醫療工作納入各縣（市、區）、各部門(mén)年度考核內容，每年組織對城鄉居民合作醫療保險工作全面考核，使全市城鄉居民合作醫療保險工作同步推進(jìn)，可持續發(fā)展。

（二十六）加強基金監管。各縣（市、區）要切實(shí)加強統籌區基金的監管，完善監督措施，落實(shí)監管責任。要認真執行財政部、衛生部有關(guān)基金財務(wù)會(huì )計制度，從基金的籌集、撥付、存儲、使用等各個(gè)環(huán)節著(zhù)手，規范基金監管措施，做到財政專(zhuān)戶(hù)管理和核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，對合作醫療基金每年進(jìn)行一次審計，以縣（市、區）為單位，每月進(jìn)行一次基金運行情況分析，每半年進(jìn)行基金運行情況檢查，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，落實(shí)措施，確保基金安全運行。為保證各級城鄉居民合作醫療資金及時(shí)、足額到位，市、縣（市、區）、鎮（街道）財政資助資金在每年5月底前將全年應撥資金直接撥付到縣（市、區）的城鄉居民合作醫療基金專(zhuān)戶(hù)。

（二十七）加強合作醫療管理機構建設。各級政府要加強管理機構隊伍建設，按要求落實(shí)人員編制，配足工作人員，保證必要的工作經(jīng)費，并組織開(kāi)展合作醫療政策、基本財務(wù)會(huì )計制度、用藥目錄和服務(wù)目錄規范使用等業(yè)務(wù)知識的學(xué)習培訓，提高管理機構、經(jīng)辦機構工作人員的業(yè)務(wù)水平。

（二十八）加大信息化建設力度。加強全市城鄉居民合作醫療信息系統整合、維護、管理，實(shí)現管理機構、經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構之間的聯(lián)網(wǎng)，合作醫療、醫療救助“一站式”實(shí)時(shí)結報，實(shí)現省、市、縣（市、區）之間的合作醫療信息系統聯(lián)網(wǎng)，合作醫療異地結報“一卡通”。實(shí)行縣（市、區）級網(wǎng)上審核、市級網(wǎng)上信息匯總分析，建立全市監測網(wǎng)絡(luò )和評估體系。改進(jìn)監管手段，建立監管長(cháng)效機制，提高管理服務(wù)水平和效率。

（二十九）加強定點(diǎn)醫療機構監管。各級衛生行政部門(mén)要按照分級管理的原則，加強對各級各類(lèi)定點(diǎn)醫療機構合作醫療費用使用情況的監管，嚴格執行同級醫療機構檢查結果互認制度，嚴禁合作醫療用藥、服務(wù)目錄超范圍補償。堅持因病施治、合理用藥、合理檢查，遏制過(guò)度醫療。進(jìn)一步完善審核員制度，強化審核員責任。充分發(fā)揮社區衛生服務(wù)機構的作用，正確引導居民就近就醫，控制醫療費用的不合理增長(cháng)。

（三十）加強城鄉居民合作醫療保險與職工醫療保險、民政救助制度的銜接。健全完善城鄉居民合作醫療保險與職工醫療保險、民政救助信息系統的對接機制、政策銜接機制，實(shí)現信息共享，避免重復參保。

（三十一）積極做好新居民的參保工作。引導本地戶(hù)籍外出務(wù)工居民參加城鄉居民合作醫療保險，做好外出務(wù)工參保居民的就醫補償工作，探索建立在外出務(wù)工人員比較集中的城市確定定點(diǎn)醫療機構、方便外出務(wù)工居民就醫報銷(xiāo)的機制。

積極探索非本地戶(hù)籍新居民的參保結報方式，使已參加戶(hù)籍地合作醫療的新居民在嘉興就醫的費用可回參保地報銷(xiāo)。

（三十二）進(jìn)一步落實(shí)部門(mén)責任。衛生部門(mén)要指導、督促本地區合作醫療工作的實(shí)施，嚴格定點(diǎn)醫院的準入，加強定點(diǎn)醫療機構的監管，控制醫療費用的不合理增長(cháng)，加強合作醫療支付方式改革試點(diǎn)工作指導；做好商業(yè)保險參與合作醫療工作的指導、方案的審定，按國家醫改衛生信息化試點(diǎn)項目工作要求，加快合作醫療信息系統整合；定期分析公布有關(guān)信息。財政部門(mén)要做好資金的預算安排工作，確保資金按要求及時(shí)到位并加強監管。審計部門(mén)要依法對合作醫療基金的收繳和使用情況進(jìn)行審計、監督和檢查。教育部門(mén)要做好在校大、中小學(xué)生參保的宣傳發(fā)動(dòng)和統計工作，確保完成大、中小學(xué)生參保率達到95%以上的目標任務(wù)。民政部門(mén)要做好重大疾病、特殊疾病等困難人群的醫療救助的補償工作。勞動(dòng)保障部門(mén)要配合做好城鎮居民參保的有關(guān)工作。社會(huì )保障事務(wù)局要做好合作醫療信息系統的維護，及時(shí)調整完善合作醫療信息系統，確保新年度參保居民按時(shí)實(shí)時(shí)結報，及時(shí)進(jìn)行數據匯總，費用監管。新居民事務(wù)部門(mén)要做好新居民參保及統計工作。統計部門(mén)每年1月底前及時(shí)提供城鎮居民、農村居民的應參保人數。

（三十三）各縣（市、區）應依據本意見(jiàn)制定具體實(shí)施方案。

（三十四）本意見(jiàn)由市城鄉居民合作醫療保險工作領(lǐng)導小組辦公室負責解釋?zhuān)?012年1月1日起執行，《嘉興市人民政府辦公室關(guān)于做好2011年全市城鄉居民合作醫療保險工作的意見(jiàn)》（嘉政辦發(fā)〔2010〕148號）同時(shí)廢止。

嘉興市人民政府辦公室

二○一一年十二月一日

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