重疾如何定義 重疾理賠有哪些坑？

談及保險(xiǎn)可能怎么都繞不開重疾險(xiǎn)的話題吧。誠然重疾險(xiǎn)一直以疾病種類多、定義復(fù)雜而久負(fù)盛名，重疾險(xiǎn)理賠也是理賠糾紛中的重頭戲之一。

大部分人買重疾險(xiǎn)時(shí)會(huì)自動(dòng)簡化對產(chǎn)品的理解，比如只關(guān)注有多少種重疾，而不去關(guān)注這些疾病到底是什么。今天多保魚就和大家簡單聊下保險(xiǎn)里的重疾定義；再談?wù)勚丶怖碣r有哪些坑？

重疾險(xiǎn)很重要，但只有了解它才能更合理地搭配和選擇適合自己的保險(xiǎn)方案，做好抵御風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)備。

一、重疾是如何定義的

1、你以為的重疾和重疾險(xiǎn)中的重疾

有些朋友對重疾有誤解，認(rèn)為只要?jiǎng)恿耸中g(shù)，或醫(yī)療費(fèi)上萬的疾病就是大病。

實(shí)際上，在保險(xiǎn)條款里的重大疾病是有特定定義以及特定的滿足條件的。

例如心臟支架手術(shù)（冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)）手術(shù)費(fèi)數(shù)萬元，在普通人心中已經(jīng)是“重病”了，而在重疾險(xiǎn)的重疾定義里，針對冠狀動(dòng)脈搭橋的手術(shù)要求必須是開胸手術(shù)，支架植入手術(shù)是不在理賠范圍的。

所以，保險(xiǎn)中的重大疾病，絕非我們普通認(rèn)知里的“花大錢治大病”的“大病”。

2、你必須要知道的25種重疾

按照原保監(jiān)會(huì)的監(jiān)管要求，所有冠名重疾險(xiǎn)的產(chǎn)品，必須提供6種核心重疾的保障，而這些重疾占一般人群一輩子重疾患病率的80-85%。

敲黑板，劃重點(diǎn)！這6種重疾為：

惡性腫瘤，俗稱癌癥；

急性心肌梗塞；

腦中風(fēng)后遺癥；

重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)，這是器官功能衰竭時(shí)最常見的情況；

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，這是得了冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)；

終末期腎病，也稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期。

除此之外，還規(guī)定了另外19種比較常見的重疾，這就組成了最常見的25種重疾組合。

目前市場上重疾險(xiǎn)幾乎都覆蓋了這25種重疾保障，也占了所有重疾理賠的95%以上。

我們以平安保險(xiǎn)公布的理賠數(shù)據(jù)來看，其重疾理賠十大出險(xiǎn)原因顯示：

第一為惡性腫瘤（癌癥）為65.0%

第二位是心肌梗塞（急性心肌梗死）為14.4%

第三位是腦中風(fēng)或腦中風(fēng)后遺癥為5.4%

接下來分別是冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)（3.6%）、慢性腎衰竭（2.7%）、良性腦腫瘤（1.4%）、心臟瓣膜置換術(shù)（0.8%）、重要器官移植或造血干細(xì)胞移植術(shù)（0.8%）、肝病末期（0.6%）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（0.6%）

粗粗一算，就能知道，前面提到的25種重疾的理賠率占到了全部的95.3%，尤其以癌癥占比最高。這和我們通常的認(rèn)知是完全吻合的。

雖然有很多保險(xiǎn)公司，在這25種重疾基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出50種、80種、100種重疾保障的產(chǎn)品，但其實(shí)最重要的還是這25種。

所以購買重疾險(xiǎn)，在保障重疾數(shù)量上，還是要根據(jù)個(gè)人經(jīng)濟(jì)情況謹(jǐn)慎選擇。當(dāng)然，我們肯定會(huì)選擇費(fèi)率相同的情況下盡可能多的保障！

二、重疾理賠有哪些坑？

雖然說25種疾病定義的統(tǒng)一大大減少了理賠糾紛，但許多人還是會(huì)碰到得了重疾卻不理賠的情況。

那么，重疾理賠有哪些隱形的坑呢？

1、重疾定義的判定

重疾的判定并不都是確診即賠，有的是需要達(dá)到某種約定狀態(tài)（病情或治療方式），一般來講，重疾險(xiǎn)理賠分四個(gè)種類：

a）確診即賠：達(dá)到“臨床疾病”診斷標(biāo)準(zhǔn)。比較典型的是惡性腫瘤，也就是我們平時(shí)所說的癌癥：

經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。

b）約定手術(shù)：罹患重疾后，必須達(dá)到指定手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)方可理賠。如：

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)：要求實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。

重大器官移植術(shù)：要求實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。

造血干細(xì)胞移植術(shù)：要求實(shí)施了造血干細(xì)胞的異體移植手術(shù)。

c）約定狀態(tài)：罹患重疾后，病情需達(dá)到指定程度方可理賠，如腦中風(fēng)后遺癥、腦膜炎后遺癥、嚴(yán)重腦損傷、嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。

“腦中風(fēng)后遺癥”：指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，一百八十天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

(1) 一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；

(2) 語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

(3) 自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

d）終末期病情：其實(shí)也是一種約定狀態(tài)判定，只是狀態(tài)確診為終末期，比如終末期腎病、終末期肺病，條款上都有非常準(zhǔn)確的判定說明。

2、輕癥跟重疾共享保額

有些重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，在發(fā)生了輕癥理賠之后，它的重疾保額也按比例減少，也就是我們平時(shí)說的共享保額。

舉個(gè)栗子，邱先生買了一份50萬保額的含輕癥的重疾險(xiǎn)，確診原位癌后，獲得了15萬的理賠，后來再發(fā)生惡性腫瘤，賠付50-15=35萬理賠金

嚴(yán)格意義上來說這也不是坑，以前的重疾險(xiǎn)很多都是這樣。只是現(xiàn)在產(chǎn)品發(fā)展越來越完善，大部分重疾險(xiǎn)里已經(jīng)不共享保額了。

所以如果您現(xiàn)在才開始買保險(xiǎn)，就一定要買輕癥額外賠付的重疾險(xiǎn)。

3、重疾分組里的坑

對于多次賠付的產(chǎn)品，必須注意“分組”這個(gè)概念。

很多多次賠付的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品會(huì)將重大疾病分為幾大組，每一組疾病只賠付一次，出險(xiǎn)后，此分組下的其他疾病再發(fā)生，也無法獲得賠付了；而另外幾組疾病，則依舊獲得保障，直至達(dá)到賠付上限。

對于消費(fèi)者來說，最好的分組方式，就是把上文圖中的6大高發(fā)重疾分散在盡量多的組內(nèi)。反之，最差的分組方式是6大高發(fā)重疾在同一組，這和單次賠付的差別就很小了。

以產(chǎn)品A為例。這款重疾險(xiǎn)最多理賠5次，6大高發(fā)重疾分布在了5個(gè)組內(nèi)，且惡性腫瘤單獨(dú)一組，算是一個(gè)很好的正面案例。

4、達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)了，但還要生存XX天才賠付。

這個(gè)問題大多存在于早年的重疾險(xiǎn)里，比如要求患白血病后，生存28天以上才能申請理賠。

但是這類產(chǎn)品在19號文發(fā)布后，已經(jīng)全部停售了，大家也買不到這種坑爹貨了。

5、惡性腫瘤不含有甲狀腺癌

因?yàn)榧谞钕侔┑闹委熧M(fèi)用比較低，治愈率也較高，所以有個(gè)別產(chǎn)品把甲狀腺癌偷偷從惡性腫瘤里移了出去，當(dāng)成輕癥疾病理賠。

銀保監(jiān)會(huì)對此態(tài)度非常堅(jiān)決：甲狀腺癌是惡性腫瘤里不可分割的一部分！甲狀腺是屬于重疾的！你們必須照常賠！

當(dāng)然那款暗搓搓的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品已經(jīng)被叫停了，大部分重疾險(xiǎn)還是正常理賠的，所以大家不用擔(dān)心自己的保單。

三、非統(tǒng)一定義的疾病有哪些陷阱？

市面上那些重疾險(xiǎn)產(chǎn)品有含50種、80種、還有含100種重疾的，而保監(jiān)會(huì)只統(tǒng)一了25種重疾，那么其他未統(tǒng)一定義的重疾會(huì)不會(huì)有什么定義漏洞呢？

答案是肯定的。

比如同樣是急性壞死胰腺炎的保障，產(chǎn)品A條款中的定義如下：

產(chǎn)品A規(guī)定，被保險(xiǎn)人必須要接受“開腹手術(shù)”才能予以理賠，并且還把“腹腔鏡手術(shù)”除外。

而產(chǎn)品B的重疾險(xiǎn)如何定義的呢：

很明顯，產(chǎn)品B在理賠要求上要寬松一些，雖然也要求接受“開腹手術(shù)”，但“腹腔鏡手術(shù)”也是可以理賠的。

對于疾病定義上面的一些差異，一般消費(fèi)者在購買保險(xiǎn)時(shí)很難發(fā)現(xiàn)，但真正到理賠時(shí)，才會(huì)顯現(xiàn)出來。

讓人欣慰的是越來越多的重疾險(xiǎn)引入了輕癥、中癥給付條款，重疾疾病的差異性也越來越小；

并且很多重疾不保的責(zé)任都已被納入了“輕癥”或”中癥“的范疇，消費(fèi)者可以通過支付一小部分額外保費(fèi)來獲得這些保障。

三、多保魚總結(jié)

重疾定義標(biāo)準(zhǔn)化，極大降低了我們橫向?qū)Ρ雀骷夜井a(chǎn)品的難度，同時(shí)，統(tǒng)一、準(zhǔn)確、符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)的疾病定義，也有利于消費(fèi)者的理賠。

以上關(guān)于重疾險(xiǎn)內(nèi)重疾的定義、判定告訴我們：在選擇重疾險(xiǎn)時(shí)，不能只簡單關(guān)注重疾有多少種、保額多少或者分紅多少，更應(yīng)該了解保什么和不保什么，要看清楚確認(rèn)的內(nèi)容。

買保險(xiǎn)時(shí)遵守投保流程每個(gè)環(huán)節(jié)的要求，涉及健康告知的，涉及簽字確認(rèn)的，對后續(xù)理賠流程也要有一定了解，保險(xiǎn)不是簡單的發(fā)生保險(xiǎn)事故就可以理賠。

世上沒有萬能的保險(xiǎn)，其實(shí)搞明白重疾險(xiǎn)的保障定位就會(huì)知道重疾險(xiǎn)是非常實(shí)用的保障產(chǎn)品。

重疾險(xiǎn)主要的用途就是：

① 為被保險(xiǎn)人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用；

② 為被保險(xiǎn)人患病后提供經(jīng)濟(jì)保障，盡可能避免被保險(xiǎn)人的家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。

說在最后：

疾病是我們無法避免的恐懼，而生死亦是世間亙古不變的話題。生命的美妙在于人類的自強(qiáng)不息，只要不放棄與命運(yùn)的抗?fàn)帲庞袡C(jī)會(huì)迎來奇跡。