什么是理賠調查？理賠時(shí)哪些情況需要調查？

買(mǎi)保險最關(guān)心的就是理賠問(wèn)題了，小編經(jīng)常聽(tīng)到身邊的朋友說(shuō)：“買(mǎi)保險容易，到了理賠的時(shí)候特別難，保險公司總會(huì )以各種理由拒絕賠付。”保險理賠真的很難嗎？當然不是，之所以理賠難是因為卡在了理賠調查這一關(guān)。那么理賠調查是什么意思？為什么要進(jìn)行理賠調查？今天我們就圍繞著(zhù)“理賠調查”這個(gè)話(huà)題和大家好好聊一聊。

一、什么是理賠調查？

理賠調查是指案件處理人員根據保險條款，通過(guò)實(shí)地考察、收集資料等方式，進(jìn)一步查明事情的真相，確定保險責任，最后制作成調查報告，供核賠人員參考。

理賠調查的主要目的是為了避免有人惡意騙保或帶病投保。畢竟，保險公司不是慈善機構，如果他們對于理賠案件不負責任的亂賠錢(qián)，再多的保費也經(jīng)不起這樣的揮霍。不過(guò)并不是所有的案件都需要仔細調查，如果每件事情都親力親為的話(huà)，人力成本將會(huì )是一個(gè)很大的問(wèn)題。因此，保險公司會(huì )針對不同的案件采取不同的賠償方式。對于金額較小的案件會(huì )快速審核通過(guò)，對于存在異常或者說(shuō)金額比較龐大的案件會(huì )嚴加審核并深入調查。

二、為什么要進(jìn)行理賠調查？

大家購買(mǎi)保險主要是希望能夠通過(guò)保險來(lái)轉移未來(lái)的風(fēng)險，如果有一小部分人利用保險來(lái)謀取個(gè)人利益的話(huà)（騙保或帶病投保），肯定會(huì )損害大家的利益。為了公平對待所有的投保人，保險公司會(huì )對理賠案件進(jìn)行詳細的調查，以確保事故的真實(shí)性。

三、哪些情況需要調查？

1、投保沒(méi)多久就出險

購買(mǎi)保險不到一年時(shí)間就出險，特別是等待期剛過(guò)沒(méi)幾天就申請理賠的時(shí)候，肯定會(huì )引起保險公司的懷疑。

舉個(gè)例子：

小王3個(gè)月前投保了50萬(wàn)的重疾險，剛過(guò)等待期沒(méi)幾天，小王被確診為肺癌，拿著(zhù)醫院的診斷書(shū)來(lái)申請理賠，這種情況肯定會(huì )引起保險公司懷疑。怎么會(huì )這巧，投保的時(shí)候沒(méi)事，剛剛過(guò)了等待期就生病了？要知道，重疾險的健康告知可是非常嚴格的，如果投保前身體存在某些異常，不能正常核保，就算是加費承保，起碼表面上身體健康狀態(tài)良好，短期內突發(fā)嚴重疾病的概率相對較低。因此，為了排除是否存在帶病投保或騙保的嫌疑，此類(lèi)案件保險公司會(huì )嚴格進(jìn)行調查。

2、理賠資料存在明顯異常

在申請理賠的時(shí)候，提供的理賠資料不完整或者有發(fā)現涂改、偽造等嫌疑的時(shí)候會(huì )進(jìn)行理賠調查。

還有一種情況，有的醫療保險，報銷(xiāo)金額超出正常醫療標準，費用明顯不合理。例如，購買(mǎi)營(yíng)養產(chǎn)品，在VIP病房停留超過(guò)保障范圍等。

另外，投保時(shí)填寫(xiě)的職業(yè)與出險時(shí)的職業(yè)不一致或存在很大的差異，比如說(shuō)投保時(shí)候填寫(xiě)的是3類(lèi)職業(yè)，等到理賠的時(shí)候調查人員發(fā)現從事的是5類(lèi)職業(yè)，這種情況肯定會(huì )進(jìn)行調查。

3、保險的理賠金比較大

當理賠金額很大的時(shí)候，保險公司為了安全起見(jiàn)，會(huì )進(jìn)行嚴格的理賠調查。

舉例說(shuō)明：

同樣都是丈夫身故，妻子申請壽險理賠時(shí)，其中一個(gè)人申請理賠20萬(wàn)，另外一個(gè)人申請理賠100萬(wàn)，在調查的時(shí)候，調查員一定會(huì )花更多的時(shí)間和精力去調查100萬(wàn)保單的那個(gè)人。如果在調查的過(guò)程中發(fā)現100萬(wàn)的保險單是妻子為丈夫投保，那么就有理由懷疑她的動(dòng)機，并將對妻子的財務(wù)責任進(jìn)行嚴格的調查。這并不是說(shuō)保險公司故意刁難高保額的客戶(hù)，而是從人性的角度來(lái)思考，排除騙保的嫌疑，降低保險公司的風(fēng)險。

4、投保時(shí)間比較集中

一個(gè)人在短時(shí)間內，購買(mǎi)好幾份重疾或者壽險，而且之前沒(méi)有買(mǎi)過(guò)什么保險，遇到這種情況的時(shí)候，保險公司必須進(jìn)行理賠調查。

四、保險理賠調查查什么？

1、有沒(méi)有騙保的行為

主要是看買(mǎi)保險前是不是帶病投保；這個(gè)理賠是不是一件有預謀的事情；理賠時(shí)有沒(méi)有故意拿虛假信息來(lái)騙取保費等，這些統統都要調查清楚。

2、是否達到賠付標準

以重疾險為例，罹患的疾病是否在理賠范圍內；是否進(jìn)行過(guò)特定手術(shù)，比如做過(guò)器官移植才能賠；罹患的疾病是否達到一定程度等等。只有達到賠付標準的時(shí)候才會(huì )給予賠付。

3、理賠資料是否真實(shí)、完整

醫療記錄和住院記錄是真實(shí)的嗎？醫療報告是真實(shí)的嗎？相關(guān)的證明材料是否被修改過(guò)？發(fā)票是真的嗎？等等。理賠資料如果不完整或者不真實(shí)，對理賠會(huì )有很大的影響。

五、理賠調查的渠道有哪些？

1、社保卡的就診記錄

通過(guò)社保卡獲取被保險人的醫療記錄，可以說(shuō)是保險公司是最方便、最常用的調查方式。保險公司通過(guò)你的社保卡了解你的所有報銷(xiāo)和支出記錄，并查看你是否長(cháng)期使用醫保卡購買(mǎi)藥物等等。

小編再次強調一下，社保卡不能隨便借人。否則，調查出了有長(cháng)期購買(mǎi)某種抗癌藥物的記錄后，保險公司就會(huì )把你誤認為過(guò)去是有病史的人，對后期的理賠有一定的影響，嚴重的話(huà)可能得不到理賠金。

2、醫院或體檢機構的病歷

光看醫保的一些記錄還不夠，調查人員還會(huì )去被保險人之前看病的醫院調取住院、門(mén)診記錄和病歷，根據病歷上記錄的基本信息、主要病情、治療情況和醫囑的護理情況，可以全面分析和判斷被保險人在投保前是否健康。

此外，調查人員還會(huì )去被保險人每年的體檢機構進(jìn)行訪(fǎng)問(wèn)，身體檢查指標可以更直觀(guān)地看到一個(gè)人的健康狀況，數據不會(huì )騙人。

3、面談

面談是保險公司很常規的一種做法，在面談的時(shí)候整個(gè)詢(xún)問(wèn)過(guò)程會(huì )進(jìn)行錄音，面談?dòng)欣诎讣倪M(jìn)一步發(fā)展。

4、第三方調查人員或偵探機構

在調查的時(shí)候，如果遇到比較棘手的大型案件，會(huì )借助第三方人員或者偵探機構來(lái)幫助調查。這些調查人員或偵探機構將對案件進(jìn)行360度的全面調查，任何細節問(wèn)題都不會(huì )放過(guò)。所以，千萬(wàn)不要存僥幸心理，要想盡快拿到理賠款就要實(shí)事求是，不要弄虛作假，不然到最后害的是你自己。

寫(xiě)在最后：

在接受理賠調查的時(shí)候不要慌張，根據調查人員提出來(lái)的問(wèn)題如實(shí)告知就可以了，要相信保險公司會(huì )給出一個(gè)公正的結果，就算理賠的結果不滿(mǎn)意，我們還可以用別的方法來(lái)維護自己的權益。好啦，今天的分享到此結束，喜歡別忘了給小編點(diǎn)贊喲！