重疾險理賠案例：21歲女大學(xué)生得癌癥，80萬(wàn)保額遭拒賠！

時(shí)間：2019-10-22 17:56:13

2018年7月中旬，一位21歲的女大學(xué)生夢(mèng)夢(mèng)（化名）憑借著(zhù)全校第一的高分，被當地一所著(zhù)名大學(xué)錄取。就在她以為自己的美好生活就要來(lái)臨的時(shí)候，她被診斷出患了罕見(jiàn)的霍奇金淋巴瘤(一種淋巴結癌)。

在夢(mèng)夢(mèng)治療期間，她的父親張某想到在女兒上大學(xué)之前，曾給一家三口各買(mǎi)了一份重疾加醫療的組合險，重疾保額80萬(wàn)，年交保費1萬(wàn)元。于是，張某向保險公司提交了理賠申請，三天后，張某收到了保險公司賠付的2萬(wàn)元保險金。

雖然拿到了賠償金，但只有2萬(wàn)元，根本就解決不了什么問(wèn)題。買(mǎi)的保額明明是80萬(wàn)，怎么才賠付2萬(wàn)元呢？保險公司是不是想從中貪錢(qián)？

保險公司理賠人員表示：保單上80萬(wàn)的保額確實(shí)是罹患了重疾之后就給予理賠。而在調查的過(guò)程中理賠員發(fā)現，早在2018年5月份的時(shí)候，夢(mèng)夢(mèng)就因為淋巴結腫大而住院治療過(guò)，淋巴結腫大是淋巴瘤的早期發(fā)病癥狀，但對于這些過(guò)往病史，投保時(shí)張某并沒(méi)有詳細說(shuō)明，故存在帶病投保嫌疑，因此這個(gè)案例做拒賠處理。

幸運的是，張某購買(mǎi)的這份保險，除了保障重疾以外，還附加的有醫療保障。因此保險公司按照合同的約定，給張某賠償了2萬(wàn)元的醫療費用。

只因為投保時(shí)未按要求如實(shí)告知自己的身體健康情況，導致得不到80萬(wàn)的理賠金。在現實(shí)生活中，很多購買(mǎi)重疾險沒(méi)有得到理賠的朋友，大部分原因都是因為沒(méi)有如實(shí)告知自己的身體健康狀況而導致的。生活中總有些人抱著(zhù)僥幸心理，認為只要自己不體檢，身體就一定沒(méi)問(wèn)題，或者說(shuō)自己的病已經(jīng)好了很多年，不告知也沒(méi)有問(wèn)題。投保時(shí)代理人詢(xún)問(wèn)也不回答，殊不知這樣做的后果就是，就算你成功購買(mǎi)了保險，出險的時(shí)候，也不能得到理賠。

關(guān)于健康告知的重要性，小編之前已經(jīng)說(shuō)了很多次。這里再重申一下原則：有問(wèn)必答，不問(wèn)不答，如實(shí)告知。投保時(shí)，健康告知非常重要，大家一定要引起重視。

重疾險除了健康告知不如實(shí)告知會(huì )拒賠以外，以下這幾種情況也會(huì )拒賠，希望大家都能來(lái)了解一下。

一、罹患的疾病不在合同約定的范圍內

不要以為自己買(mǎi)了重疾險，得了重病之后保險公司就一定能夠理賠。重疾險有自己的定義，最常見(jiàn)高發(fā)的25種由中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )統一規定，然后不同保險公司會(huì )根據情況適當的增加病種。

雖然保障的疾病種類(lèi)很多，但不是所有的疾病都包含在內。比如，重癥肺炎住院，進(jìn)入了重癥監護病房，每天的費用可能超過(guò)1萬(wàn)塊，可這種一般不在重疾保障范圍內。之前有條新聞?wù)f(shuō)的是，一位黃先生突發(fā)急性重癥胰腺炎到醫院搶救，住院5個(gè)月，總花費100萬(wàn)元。這種情況也不屬于重疾險的理賠范圍。

二、沒(méi)有達到理賠要求的疾病

在重疾險中，除了合同規定的癌癥、嚴重Ⅲ度燒傷、多肢體缺失確診即賠外，其它很多疾病都有額外的理賠要求，有的需要達到一定的狀態(tài)，例如急性心肌梗塞；有的則需要進(jìn)行特定的手術(shù)，例如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。

這里值得注意的一點(diǎn)就是，在現實(shí)生活中，有很多不負責任的銷(xiāo)售人員為了自己的一點(diǎn)私利，刻意說(shuō)買(mǎi)重疾險只要疾病確診就能得到理賠。實(shí)際上這一說(shuō)法本身就存在著(zhù)很大的漏洞。消費者在買(mǎi)保險的時(shí)候，一定要以合同條款為主，做到自己心中有數，才能保證自己不被坑！

在2016年的一起案例中，李先生購買(mǎi)了重疾險，后來(lái)做了心臟支架手術(shù)。這在普通人眼中，絕對已經(jīng)是「重病」了。但無(wú)論「急性心肌梗塞」還是「冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)」都達不到合同約定的條件，所以保險公司拒賠了。

不過(guò)案件最終的結果還不錯，最終法院認為是保險公司的責任，免責條款中對這一點(diǎn)并沒(méi)有說(shuō)明，于是判處保險公司盡快賠付一定的金額給被保險人。這種判決方法未必能夠復制。原則上，保險是按合同辦事的。要想重疾能夠得到理賠，小編建議購買(mǎi)輕癥覆蓋全面的產(chǎn)品，理賠體驗會(huì )好很多。

三、保險事故發(fā)生在等待期內

重疾險是有等待期的，通常情況下是90天或180天。

設置等待期的目的是為了防止有人帶病投保，萬(wàn)一重大疾病發(fā)生在等待期內，保險公司不給予理賠，會(huì )退還投保人已交的保費，并終止合同。

如果發(fā)生的是輕癥，那么有三種可能性：

1）退還保費并終止合同；

2）輕癥責任結束且保障依舊有效；

3）本項輕癥結束，合同繼續有效。

目前更多的保險公司的處理方式是1和2。

四、免責條款

每一份重疾險的合同中，都會(huì )有一個(gè)「免責條款」，這個(gè)條款主要是用來(lái)說(shuō)明那些情況下不理賠的。

這些情況下重疾險不理賠：

（1）投保人故意殺害或者故意傷害被保險人；