保險公司如何進(jìn)行理賠調查？保險公司會(huì )故意不賠嗎？

買(mǎi)保險，大家最關(guān)心的就是理賠。聽(tīng)說(shuō)保險公司神通廣大，什么都能查出來(lái)？讓很多想要通過(guò)保險騙保的人聞風(fēng)喪膽，也把很多想要帶病投保的人自動(dòng)攔截在門(mén)外。保險公司究竟是怎么進(jìn)行理賠調查的呢？今天小編就來(lái)揭秘下保險理賠調查的一些事情，滿(mǎn)足大家的好奇心。

案例分析

保險公司到底怎么進(jìn)行理賠調查的？小編先通過(guò)一個(gè)真實(shí)的理賠案例來(lái)還原保險公司理賠調查的過(guò)程：

40歲的吳某在2008年10月投保了一份10萬(wàn)保額的重疾險，健康告知上她全部填否，沒(méi)有什么異常。2009年的2月份，她向保險公司提交了一份乳腺癌的理賠申請。

吳某的保單在購買(mǎi)不足4個(gè)月，剛過(guò)等待期就申請理賠，引起了保險公司的足夠重視。保險公司先調查了吳某就診的醫院，發(fā)現吳某在半年前就有病例記載乳房有腫塊，但是當時(shí)她拒絕了住院；保險公司又調查了吳某之前就診的一家醫院，同樣B超記錄有問(wèn)題，但是沒(méi)有投保前的記錄；保險公司還去排查附近醫院的就診記錄，確認沒(méi)有異常的情況下，還去走訪(fǎng)了吳某的單位、所在村的衛生服務(wù)站以及計生所，走訪(fǎng)吳某本人和村里的婦女主任

通過(guò)一系列嚴密的調查，保險公司在理賠調查后發(fā)現了幾個(gè)關(guān)鍵信息，一個(gè)是客戶(hù)隱瞞了自己等待期內就醫的情況，另一個(gè)是吳某等待期出險拖延時(shí)間，等待期之后才去就診提供病例報告。

經(jīng)過(guò)保險公司的理賠調查，保險公司拒絕了吳某申請的保險理賠，該理賠案件最后只能解約，保險公司退還了吳某所交的全部保費。

該案件屬于剛過(guò)等待期就申請理賠的案件，保險公司一般針對這種情況都會(huì )審核的相對嚴格一些，在理賠調查時(shí)，保險公司一般都會(huì )動(dòng)用所有可以動(dòng)用的資源去核實(shí)投保前的就醫情況。而隨著(zhù)全國醫保的聯(lián)網(wǎng)，就診記錄也更加容易被調查，做好如實(shí)告知就更加必要了。

無(wú)論我們是在網(wǎng)上投保還是線(xiàn)下投保，都要進(jìn)行健康告知，不符合健康告知的，要通過(guò)核保才能買(mǎi)保險。在投保階段，保險公司一般并不會(huì )調查大家的醫療記錄？很多人不明白，為什么投保的時(shí)候不調查，理賠的時(shí)候又調查的那么清楚，保險公司是不是故意的？

其實(shí)保險公司投保時(shí)不調查醫療記錄屬于國際慣例的做法，每天都有大量的人群買(mǎi)保險，而保險公司為了節約成本，一般不會(huì )在投保時(shí)就采取調查，而可以把更多的成本用來(lái)設計出更好的產(chǎn)品，提升用戶(hù)體驗。

投保時(shí)不進(jìn)行理賠調查，給了很多人“可乘之機”，他們認為只要能夠順利投保，也能順利理賠。為了防止有人惡意投保或者故意帶病投保，保險公司在出險申請理賠時(shí)就會(huì )對理賠案件介入調查，核實(shí)保險事故的真實(shí)性。

一、理賠時(shí)，哪些情況會(huì )嚴格調查？

通常以下幾種情況，很容易引起保險公司的“重視”，調查也會(huì )更加嚴格：

1、投保時(shí)間過(guò)短

剛投保沒(méi)多久就申請保險理賠的，比如案例中和吳某這樣一過(guò)等待期就申請理賠的，保險公司為了確定有沒(méi)有帶病投保的可能，理賠都會(huì )仔細嚴格一些。推薦閱讀：醫保卡外借影響買(mǎi)保險和保險理賠 是真的嗎？

這種情況很好理解，剛剛交了幾千塊保費就要領(lǐng)走保險公司幾十萬(wàn)的保險金，保險公司肯定不會(huì )馬虎對待的。

2、投保時(shí)間太集中

如果一個(gè)人之前從來(lái)沒(méi)有買(mǎi)保險，卻在短時(shí)間內買(mǎi)了好幾份高額保險，特別是還帶有身故責任的保險，保險公司都會(huì )對他的購買(mǎi)動(dòng)機進(jìn)行排查。

3、理賠金額過(guò)大

如果一個(gè)人買(mǎi)的保險出險理賠金額太大，也會(huì )引起保險公司的重視，特別是當前面兩種情況同時(shí)存在的情況下，保險公司會(huì )采取特案特辦的方式，去核實(shí)此人的投保動(dòng)機。

很多人不明白，為什么保險公司要在理賠的時(shí)候去進(jìn)行嚴格的調查，是不是故意刁難人？其實(shí)保險公司這樣做，只是為了排查有人騙保的嫌疑，減少公司承擔的風(fēng)險。

二、保險公司會(huì )惡意拖延不賠嗎？

保險出險理賠竟然這么嚴格，很多朋友開(kāi)始隱隱不安：萬(wàn)一運氣不好，買(mǎi)了幾十萬(wàn)的重疾險，就那么湊巧剛過(guò)了等待期就出險了，保險公司會(huì )不會(huì )以調查的理由不愿理賠呢？

1、保險理賠都是有時(shí)間規定的

如果你手邊有保險合同，可以打開(kāi)來(lái)看下，保險合同里面對理賠時(shí)間都是有非常明確的規定的。保險公司一般在收到報案申請的證明和資料的5個(gè)工作日內會(huì )給出核定，情況相對復雜的會(huì )延長(cháng)至30天。

也就是說(shuō)，不管調查結果如何，30天內是必須給一個(gè)理賠結果的，拖著(zhù)惡意不賠的情況也是不可能發(fā)生的。

2、理賠都會(huì )調查很久嗎？

是不是只要剛過(guò)等待期之后出險，保險公司就會(huì )調查很久呢？也不全然是這樣，很多保險公司還專(zhuān)門(mén)開(kāi)設了快速理賠綠色通道服務(wù)，方便大家快速獲得理賠。因為從嚴調查并不等同于拖延佩服，每個(gè)保險理賠案件都各有各的情況，要具體問(wèn)題具體分析。

結語(yǔ)

雖然保險已經(jīng)被越來(lái)越多的人接受，也有很多人會(huì )積極投保，但是目前為止，仍然有很多人認為保險是騙人的。我們要知道，保險公司并不是靠拒絕理賠來(lái)增加收益的，相反，在該理賠的時(shí)候不理賠對于任何一家保險公司的口碑打擊都會(huì )是很大。理賠調查員也是做著(zhù)自己的本質(zhì)工作，只是在調查理賠案件中，會(huì )想盡一切辦法尋找蛛絲馬跡來(lái)找尋問(wèn)題，做到不放過(guò)一個(gè)“壞人”，也不冤枉一個(gè)“好人”。好了，今天的文章就分享到這里，希望你能喜歡。