保險理賠案例：男子罹患癌癥 150萬(wàn)保額遭遇拒賠！保險公司：他體檢異常！

投保前要不要體檢，這是很多人都會(huì )問(wèn)的問(wèn)題，很多人害怕買(mǎi)了保險不理賠拒絕體檢，也有很多人會(huì )為了買(mǎi)保險而專(zhuān)門(mén)去做體檢。那么究竟要不要體檢呢？今天小編就分享一個(gè)案例，一男子因為過(guò)往體檢不正常被拒賠了，但是又因為投保前的體檢正常被法院判決保險公司理賠了。怎么回事呢？一起來(lái)看看。

真實(shí)案例

2018年3月5日，何某（化名）在當地的保險公司為自己投保了一份50萬(wàn)的重疾險和一份100萬(wàn)保額的醫療險。

2018年8月中旬，何某因直腸癌住院治療，在醫院接受完手術(shù)，住院了20天左右，后續又有兩次的住院出差治療，趙某一共花費醫療費用67000元。

根據醫院的記錄記載，何某否認自己有高血壓、冠心病、糖尿病的病史，對藿香正氣水過(guò)敏。根據體格檢查中心記載，何某沒(méi)有甲狀腺腫大的問(wèn)題，心前區無(wú)隆起及異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)正常，心率72次/份，律齊，無(wú)雜音；病理示：腺癌浸潤。

2018月12月，何某向保險公司申請理賠，保險公司拒絕了何某的理賠申請，并且告知他解除了保險合同并且不退還已交保費。理由是何某存在故意不如實(shí)告知。和保險公司商量幾次無(wú)果之后，何某便向法院提起了上訴，索賠各項保險金合計567000元。

根據法院的審理以及雙方各自提供的證詞，一審法院審理認為：

1、根據保險公司的舉證，認為何某在投保之前有過(guò)冠心病，因為在某次醫院的門(mén)診病歷上顯示有藥物過(guò)敏和感冒冠心病心肌出血的記錄。而根據何某的解釋?zhuān)摬±涗浭且驗橹耙驗檗较阏龤馑畬е逻^(guò)敏就醫，醫生記載的是疑似癥狀。

并且當時(shí)醫生所開(kāi)的藥物都是一些激素類(lèi)的過(guò)敏藥物，患有心臟疾病的患者服用會(huì )有生命危險，因此可以證明何某在投保前心臟并沒(méi)有問(wèn)題，而且何某在投保前曾做過(guò)一份心臟彩超，檢查報告顯示何某的心臟沒(méi)有任何的異常。

2、根據保險公司的舉證何某在某二甲醫院的彩超診療報告單，該份報告單上提示何某有甲狀腺結節，并且建議他隨診。根據這一舉證，何某的解釋是這樣的：他認為這只是普通的體檢見(jiàn)過(guò)，查出的也是類(lèi)似甲狀腺結節，并非醫院的確診證明。甲狀腺結節屬于比較普遍的情況，而且良性的結節無(wú)需服藥和治療。

根據醫院的顯示，何某在投保前的一次體檢中顯示其甲狀腺功能和血常規等各項檢查結果都很正常，而2018年8月份因直腸癌住院前做的一次檢查也顯示何某的甲狀腺沒(méi)有明顯異常情況。

3、保險公司認為何某在投保前的一次門(mén)診檢查中血檢異常，不符合投保前健康告知的“關(guān)于過(guò)去兩年內是否接受過(guò)X光、超聲、CT、核磁、心電圖、內窺鏡、病歷檢查、血液、尿液檢查及其他特殊檢查且檢查結果異常”的問(wèn)題，屬于未如實(shí)告知。而何某認為，每個(gè)人的健康狀況并非是一成不變的，投保之前的各項檢查是正常的，而且符合一般人對于自身健康狀況的認知告知，并不存在沒(méi)有如實(shí)告知的情況。

綜合保險公司和何某的舉證，法院認為何某在投保時(shí)的健康告知和自身健康狀況是相符合的，保險公司無(wú)法舉證趙某曾罹患過(guò)甲狀腺結節和2年內血檢異常等情況影響到保險公司的核保因素，所以保險公司對于保險合同無(wú)法享有單方面解除權。

最后，根據一審判決決定，保險公司按照合同規定理賠何某10萬(wàn)的重疾險保險金，何某總共花費67000元的醫療費用，除去免賠額和無(wú)法報銷(xiāo)的部分，保險公司應該理賠何某55000元的醫療險理賠款。并且，何某和保險公司的合同繼續有效，因為何某附加了輕癥豁免，所以后續的保費可以不用交納，但是保險合同繼續有效。

該起案件并沒(méi)有就此落下帷幕，2019年，保險公司上訴，但是最終以失敗告終。

案件分析

該起保險理賠之所以會(huì )引起糾紛，是因為何某之前的檢查存在一些“瑕疵”，讓保險公司抓住了漏洞，因為找到不賠的理由。而最終保險公司之所以會(huì )理賠，和何某在投保前曾進(jìn)行過(guò)全面的體檢有關(guān)鍵性的作用。

我們在投保時(shí)，很多認為非常小的問(wèn)題，可能保險公司是非常重視的。如果我們不小心忽略了，可能會(huì )在后續理賠的時(shí)候造成理賠糾紛，導致拒賠。推薦閱讀：重疾險和意外險之間理賠有沖突嗎 可以一起買(mǎi)嗎？

為避免大家在以后的理賠中遇到案例中的情況，小編總結了以下幾點(diǎn)：

一、投保前不要體檢

投保前體檢相當于給自己挖了一個(gè)坑。一般來(lái)說(shuō)，并不建議投保前去體檢，因為體檢結果異常可能會(huì )影響到投保。

但是如果本身有一些小毛病既往病癥的情況，也可以通過(guò)體檢來(lái)“自證清白”，證明自己目前的情況是良好的，也可以避免后續的理賠糾紛。

二、醫保卡曾經(jīng)借過(guò)別人，最好體檢！

如果你的醫保卡曾有過(guò)外借的情況，比如借給父母買(mǎi)過(guò)降壓藥等情況的，最好再投保前去做過(guò)體檢。因為任何的就醫和買(mǎi)藥的行為都會(huì )被記錄下來(lái)。而當申請理賠的時(shí)候，就會(huì )被保險公司以“隱瞞疾病”為由而拒賠。為了避免不必要的糾紛，最好還是在投保前體檢一下。

結語(yǔ)

體檢可以說(shuō)是一把雙刃劍，買(mǎi)保險前一般不建議體檢。保險公司在詢(xún)問(wèn)健康告知時(shí)，通常是有時(shí)間限制的，比如最近一年、最近2年……所以，當身體某些部位出現異常，我們要看保險公司詢(xún)問(wèn)的時(shí)間限制是什么。如實(shí)告知不等于無(wú)節制告知。對于保險理賠來(lái)說(shuō)，雖然是比較艱辛的課題，但是只要我們對保險理賠知識知道多一點(diǎn)，就可以極大的避免掉很多問(wèn)題。好了，今天的案例就分享到這里，希望對你有用。