意外險理賠案例：男子被毒蟲(chóng)咬傷 買(mǎi)的50萬(wàn)意外險被拒賠了！保險公司：沒(méi)法賠！

意外險保障意外，之前我們一直說(shuō)意外險的意外醫療可以保障跌打損傷、貓狗抓傷，那么被蟲(chóng)子咬進(jìn)醫院意外險能不能理賠呢？讓我們一起來(lái)看看今天的案例。

真實(shí)案例

2018年9月12日，連續高燒幾天不退的李某（化名）只能去醫院接受急診治療，在醫院醫生的診斷之下，李某被醫院確診為“恙蟲(chóng)病”，原來(lái)，前幾天，李某外出勞作的時(shí)候，被一只叫不上來(lái)名字的蟲(chóng)子咬了一口，他覺(jué)得不過(guò)是一只蟲(chóng)子，應該沒(méi)有關(guān)系，于是便沒(méi)有管他，可是過(guò)幾天，被蟲(chóng)子咬了的地方出現了焦痂，而張某也連續發(fā)起高燒來(lái)。

何為恙蟲(chóng)病？據了解，恙蟲(chóng)病的來(lái)源主要是老鼠，主要通過(guò)螨幼蟲(chóng)叮咬人來(lái)傳播，恙蟲(chóng)病是由立克次體感染導致，因為這種疾病不是太嚴重，所以沒(méi)有歸入國家的一類(lèi)和二類(lèi)傳染病之列。這種疾病是一種自然異源性疾病，如果不及時(shí)治療，也可能出現多器官功能衰竭，嚴重者可以危及生命，所以一旦確定疾病，需要積極的采取相應的治療措施，所以很多文獻和論文也將該病列為傳染病。

在此之前，李某曾給自己投保了一份意外險，這份意外險有50萬(wàn)的意外傷害險，李某被蟲(chóng)子叮咬后，連續發(fā)燒幾日，被醫院確診為因傳染病引起的慢性阻塞性肺炎，多處腎臟功能受到損害并引發(fā)支氣管感染，電解質(zhì)紊亂等情況。

李某在醫院住院呆了一個(gè)多星期，出院后便馬上向保險公司申請理賠，而保險公司卻認為李某的情況意外險的意外醫療并不能報銷(xiāo)，因為意外必須滿(mǎn)足外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀(guān)事件直接致使身體受到的傷害。

李某罹患傳染病，而傳染病屬于意外險的免責條款為由拒絕了李某的理賠。經(jīng)過(guò)一個(gè)禮拜的治療，李某實(shí)際治療費用有4萬(wàn)多，他無(wú)法理解為什么自己突然被蟲(chóng)子咬傷了保險就不能賠了？一氣之下他便將保險公司告上了法庭。

經(jīng)過(guò)法院的審理和相關(guān)的醫院證明了解到，李某因恙蟲(chóng)病發(fā)燒住院，而恙蟲(chóng)病屬于急性傳染病，并不屬于意外傷害。所以意外險的意外傷害部分的50萬(wàn)不能給予理賠。由于李某投保的意外傷害險還附加了一份醫療險，而李某也是因為被蟲(chóng)子咬了才會(huì )被傳染的，所以法院判決保險公司報銷(xiāo)3萬(wàn)元的醫療報銷(xiāo)，駁回李某的其他訴求。

案例分析

法院之所以判決保險公司理賠3萬(wàn)元的醫療報銷(xiāo)，是因為李某雖然是傳染病，但是是由于被蚊子叮咬引發(fā)的“意外”，導致李某被感染。保險公司不能直接以“傳染病”為由拒絕理賠。

那么是不只要被定義為傳染病，理賠只能依靠打官司呢？案例中李某產(chǎn)生的傳染病的費用，可以用意外醫療險來(lái)理賠。我們在購買(mǎi)保險時(shí)，除了要購買(mǎi)意外險，還應該購買(mǎi)其他的險種，避免買(mǎi)了意外險不理賠的情況。推薦閱讀：購買(mǎi)多份意外險，是否能重復理賠？

這些情況意外險不賠

除了蚊蟲(chóng)叮咬引起的傳染病，意外險不能理賠，還有哪些情況意外險不理賠呢？下面我們一起來(lái)整理下。

1、醫院不符合要求不賠

綜合意外險對意外醫療就診的醫院都有要求，一般要求2級公立及以上醫院可以報銷(xiāo)，如果醫院不符合規定，意外險是不理賠的。所以在發(fā)生意外事故需要救治的時(shí)候，盡量選擇可以報銷(xiāo)的醫院，如果并且很?chē)乐氐目梢跃徒x擇，畢竟保命要緊。

2、高風(fēng)險運動(dòng)期間不賠

意外險的免除責任里面通常都明確些清楚了：從事潛水、跳傘等高風(fēng)險運動(dòng)出險是不理賠的。從事高風(fēng)險運動(dòng)，相當于那命去拼，出險率相對其他人來(lái)說(shuō)更高，所以意外險是不理賠的。如果愛(ài)好高風(fēng)險運動(dòng)的，可以配置專(zhuān)門(mén)的保障，比如承保高風(fēng)險運動(dòng)的旅游險。

3、猝死等疾病原因不賠

猝死實(shí)際上屬于由于身體本身的原因長(cháng)期忽視而在某個(gè)時(shí)刻突然死亡。正常來(lái)說(shuō)，運動(dòng)或者熬夜并不會(huì )直接造成死亡，猝死是由于人的身體有潛在的毛病而突然發(fā)作導致的，猝死不符合意外險中“非疾病”的定義，不屬于意外的范疇，所以意外險是賠付不了的。目前也有很多保障猝死的意外險，有需求的可以考慮下帶有猝死保障的產(chǎn)品。

4、高原反應、中暑不賠

高原反應、中暑和猝死相同，都屬于由于自身的原因導致的問(wèn)題，不符合意外險的理賠范疇，所以意外險是不會(huì )理賠的。還有像摔倒引發(fā)的心肌梗塞，雖然摔倒是意外，但是引起死亡的原因實(shí)際上是心肌梗塞，并非摔倒，這里要參考就近原則，所以摔倒還要分情況理賠。

5、兒童身故超保額不賠

保監會(huì )為了保護兒童的生命安全，防止有的人為了金錢(qián)迫害孩子的生命，對于10周歲以?xún)鹊膬和砉时ｋU金不能超過(guò)20萬(wàn)，10周歲到18周歲的，身故保險金不能超過(guò)50萬(wàn)。航空意外和重大自然災害不在身故保險金的限制范圍內，所以如果孩子發(fā)燒意外，買(mǎi)的意外險保額太高，高出的部分是不能理賠的。很多家長(cháng)會(huì )給孩子買(mǎi)幾份意外險，但是由于保額的限制，只能理賠一份意外險的保額。

6、妊娠、流產(chǎn)、分娩原因出險不賠

孕婦由于行動(dòng)不便等原因發(fā)生意外的概率比一般人高，所以妊娠期的婦女面臨風(fēng)險的概率更大。意外險一般將妊娠、流產(chǎn)和分娩等情況列為免責條款，發(fā)生風(fēng)險是無(wú)法獲得理賠的。擔心孕期出意外的準媽媽們可以選擇投保一些母嬰保險，給自己和孩子做足保障。

7、手術(shù)意外不賠

患者在進(jìn)行手術(shù)前，都需要家屬簽署一份同意書(shū)，這意味著(zhù)手術(shù)中或者手術(shù)后發(fā)生的意外或者是并發(fā)癥在手術(shù)前是已經(jīng)被預知的。手術(shù)本身是有風(fēng)險存在的，而人們也是提前知曉的，所以意外險是不理賠的。

結語(yǔ)

意外險是人人必備的基礎保障，意外和明天不知道哪個(gè)先來(lái)，所以我們對于意外一定要提前預防。意外險能不能順利理賠，還要知道一些意外險的免賠情況，希望今天的案例能帶給你一些啟發(fā)。覺(jué)得有用就分享給更多需要的人吧！