重疾險理賠案例: 一男孩得手足口并發(fā)腦炎，保險理賠了50萬(wàn)！

很多朋友一聽(tīng)到保險拒賠的案例，就一口咬定保險是騙人的，誰(shuí)買(mǎi)誰(shuí)吃虧！其實(shí)出險后，也不全都拒賠，也是有理賠成功的，接下來(lái)給大家分享一個(gè)重疾險理賠成功的案例，“孩子得了手足口并發(fā)腦炎，保險理賠了50萬(wàn)” 我們一起來(lái)看看！

案例詳情

家住山東的王女士，在2018年初為兒子投保了一份50萬(wàn)元的大病保險，保險期限為30年。

2019年11月，王女士發(fā)現兒子精神不太好。兒子說(shuō)自己頭痛。查體溫37度左右，發(fā)現嘴里有4個(gè)皰疹，手指腹部有2個(gè)，臀部和腳都沒(méi)有。到市某醫院掛急診，血常規屬于正常水平，根據狀況確診為重癥手足口并發(fā)腦炎，問(wèn)醫生為什么會(huì )頭疼，醫生回答說(shuō)發(fā)燒肯定會(huì )頭痛。

當天晚上孩子一直發(fā)燒，說(shuō)自己頭疼、脖子疼、背也疼，第二天早上王女士帶孩子趕到兒童醫院進(jìn)行檢查，疑似重癥手足口，因為沒(méi)有床位，只能在急癥科輸液抗病毒藥物。

王女士在確認了兒子的病情之后，立即檢查孩子是否符合大病保險的理賠條件，然后持醫院出具的診斷書(shū)向保險公司提出申請，要求保險公司賠償50萬(wàn)重疾險賠償金。然而，結果卻出人意料。在提出申請后的第三天，保險公司答復說(shuō)，因病情未達到合同約定的危重情況，直接拒絕了賠付。

王女士本想著(zhù)拿著(zhù)這筆理賠金給孩子看病減輕生活的負擔，看見(jiàn)保險公司給出的拒賠答復，王女士心里很難受，于是將保險公司告上法庭，希望法庭能幫助解決問(wèn)題。 法院在了解到了事情的詳細經(jīng)過(guò)后，最后的處理結果是：保險公司應向王女士賠付50萬(wàn)理賠金。

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案例分析

你可能跟小編有同樣的疑問(wèn)，王女士?jì)鹤用髅骰剂酥匕Y手足口并發(fā)腦炎，為什么保險公司要拒賠呢？

保險公司稱(chēng)：王女士的理賠數據提供了體檢時(shí)大腦CT的結果，結果顯示結果正常，不符合理賠條件，因此雙方一致認為，保險合同中沒(méi)有提及和說(shuō)明這一點(diǎn)。

王女士說(shuō)：在保險合同中，明確規定重癥手足口病屬于保險承保范圍，并且合同中明確地寫(xiě)明患有手足口病會(huì )并發(fā)一系列的重病，腦膜炎就是其中之一，醫院專(zhuān)家也確認了孩子的疾病屬于手足口病。

在保險的合同條款中，因為條例很清楚的規定了手足口病是可以理賠的，而王女士的兒子顯然已經(jīng)滿(mǎn)足了這個(gè)條件。

這件事情如果發(fā)生在小編身上，小編也會(huì )非常生氣，更何況是對保險不怎么懂的王女士，畢竟這個(gè)疾病確實(shí)已經(jīng)發(fā)生了，而且滿(mǎn)足了理賠條件，保險公司應該賠償。

根據《保險法》第32條規定，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應該按照通常理解予以解釋。而保險公司所提出的沒(méi)有達到危重請況，在保險合同中并沒(méi)有給出明確的解釋?zhuān)员桓娌⒉荒軐⑵渥鳛榫苜r依據。

因此，按照合同規定，保險公司應該賠償王女士相應的理賠金。

這起案件中，慶幸的是王女士的兒子所患的疾病確實(shí)在保險合同保障范圍里，如果說(shuō)該疾病不在保險合同范圍內，王女士就算是通過(guò)法院申訴也可能沒(méi)有多大用。

所以通過(guò)此次事件，小編 有以下幾點(diǎn)建議希望大家一定要牢記：

1、投保重疾險一定要注意看清條款

首先，無(wú)論是大病保險還是其他類(lèi)型的保險，我們都必須清楚保險條款中哪些疾病在理賠的范圍內，需要達到什么條件才能理賠。因為小編看到的很多理賠糾紛，大多源于投保人的疾病不在條款范圍內，導致與保險公司發(fā)生理賠糾紛，最終理賠被拒。

其次就是在保險合同條款中還需要我們重點(diǎn)關(guān)注其免責條款，因為免責條款上面明確地告訴了哪些疾病不在保護范圍，所以大家一定要注意。

2、注意健康告知

在投保重疾保險時(shí)會(huì )觸及到健康告知，一般正常的投保流程我們肯定是要如實(shí)的進(jìn)行告知，很多的理賠糾紛就是因為投保時(shí)沒(méi)有如實(shí)告知，而導致最終無(wú)法理賠。

《保險法》也有明確規定，投保人投保時(shí)應盡義務(wù)進(jìn)行如實(shí)告知，如果沒(méi)有如實(shí)告知導致出險，保險公司有權拒賠。看到這里小編再次提醒大家，健康告知很重要，一定要注意，以免造成不必要的損失。

寫(xiě)在最后

重疾險的理賠也沒(méi)那么難，只要投保前如實(shí)告知健康狀況，出險后查看所得疾病是否在保險合同保障范圍內，然后按照要求申請理賠資料，只要自己心中坦蕩，就算第一次理賠被拒，也可以通過(guò)法律手段爭取自己的合法權益。小編今天就先分享到這里了，如果你覺(jué)得這篇文章對你有用，歡迎點(diǎn)贊轉發(fā)。