保險理賠為什么被拒？ 保險拒賠是什么原因造成的？

?雖然最近幾年人們的生活富裕了，大家的保險意識也在逐漸增加，但仍然還有不少朋友認為保險是騙人的。為什么會出現(xiàn)這樣的情況呢？其實說白了，都是保險拒賠惹的禍。

某某保險公司拒絕給付理賠金，受害人上訴到法庭的新聞屢見不鮮，且不說這些案件中誰占理，隔三岔五地來這么一出，任誰看了都會覺得保險不靠譜。但事實上，保險公司的理賠成功率并不低。根據19年最新數(shù)據顯示，大多數(shù)保險公司的賠付率都在99%以上，只有少數(shù)案件會拒賠。那這些極少數(shù)的拒賠案件都是出于什么原因呢？接下來小編通過一個拒賠的案例給大家說一下，保險拒賠是什么原因造成的。

案例詳情

沈女士今年27歲，河北廊坊人，是一名普通的民營企業(yè)管理者。2015年10月，沈女士在保險代理人的推薦，購買了一份萬能型的終身壽險，其中有20萬的壽險保額，15萬元的重疾險，20萬元的意外傷害險、2.5萬元的意外傷害醫(yī)療險，并豁免B&C以及住院費用醫(yī)療保險A兩份。這是典型的“1+N”萬能險模板，一份保單就承包了壽險、重疾險、醫(yī)療險、意外險等四大險種。看起來啥都保，但每一項的保障力度都有限，而且保費特別貴，小編不建議大家購買此類型的保險。

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2018年11月，沈女士在工作時感到腿部關節(jié)疼痛，站起來很費勁，于是在同事的幫助下去醫(yī)院做了檢查。由于關節(jié)疼痛較為嚴重，醫(yī)生建議沈女士住院觀察治療，一直到12月中旬方才出院，總共住了16天的院。在醫(yī)院呆了這么長時間，醫(yī)療費用肯定不是一個小數(shù)目，總費用為15303.87元。其中，屬于社保報銷范圍內的金額為14179.87元，報銷比例40%，14179.87×40%=5688.56元，也就是說，沈女士自己要掏9615.31元。

這筆費用對于一個月薪只有5k的小白領來說，要省吃儉用半年時間才能存到這筆錢，好在她當初投保的時候附加了住院醫(yī)療保險A，不然這次的疾病既夠不上重疾的標準，又不屬于意外醫(yī)療的范疇，著實有點難過。

注：小編一直強調保障要齊全。如果保障有缺失的話，其它方面的保障做得太好，保險理賠也會遇到很多困難。

出院后，沈女士立即給保險公司打電話，按照工作人員的指示準備了所需的理賠材料。然而，經過一周的審查，沈女士并沒有收到理賠金，而是收到了保險公司的拒絕通知。原因之是：沈女士在2012年因意外關節(jié)損傷被診斷為慢性滑膜炎。此次住院治療與既往病癥屬同一誘因，沈女士在參保時沒有如實告知病情，因此不予賠償。在多次協(xié)商未果的情況下，沈女士想要尋找法院的幫忙，保險公司卻說，投保前隱瞞病情就算是告到了法院也不會理賠的。

拒賠原因分析

在投保的時候最常犯的一個錯誤就是，隱瞞了自己的既往病史，尤其是首次投保的人來說，不是很懂保險方面的知識，理賠被拒就占了很大一部分。有的人確實是故意隱瞞，意圖帶病投保；有的人則是因為不重視健康告知，隨緣填寫；還有的人是被急于簽單的保險經紀給忽悠了……

如實填寫健康告知是投保人的義務，別不當一回事。問什么就回答什么，千萬不要有所隱瞞，不然理賠被拒了，誰也幫不了你。另外合同中還有一個2年不可抗辯條款，很多人都拿這個來當擋箭牌，關于這個不可抗辯條款，只要投保的時候不是惡意帶病投保，隱瞞的疾病和申請理賠的疾病不是同一種，而且申請理賠的時間超過了2年，就算存在未如實告知的事實，大多數(shù)情況下保險公司需要賠償。

舉個例子來說明，小李有糖尿病（醫(yī)院未確診），16年的時候他投保了一份重疾險，但是投保的時候未如實告知。3年過去了，小李確診罹患了肺癌，找保險公司申請理賠，按照正常的邏輯來說，這種情況下肯定是不賠的但因為過了2年不可抗辯期，保險公司照樣要陪。假如說，16年的時候小王買了一份重疾險，投保前醫(yī)院已確診其患有肺癌，并進行過治療，但他并沒有如實告知，19年小王以肺癌申請理賠被拒，因為小王在投保前已經確診有某方面的疾病，再加上未如實告知，保險公司拒賠肯定是合理的，就算是有2年不可抗辯條款也沒有用。

不可抗辯條款并非“免死金牌”，以最大誠信原則為基礎，不適用于惡意騙保或者蓄意不實告知的人。因此，小編建議大家在投保時要認真對待健康告知。

即使你的身體有一些小問題也要如實告知，就算最后的核保結果是加費或除外，也比最后理賠的時候拒賠要來得好。除了為如實告知健康狀況會拒賠以外，以下這幾種原因也會導致拒賠：

1、比如常見的意外猝死、高原反應不賠，因為不在保障的范圍內；

2、所得疾病不在合同規(guī)定的內也是不賠的；

3、住院花費沒有超過免賠額也不賠；

4、外借醫(yī)保卡，留下了不良的用藥、醫(yī)療記錄；

寫在最后

投保其實說起來也挺復雜的，要想在投保的時候不犯一些低級的小錯誤，平時要多了解一些保險方面的知識。要知道很多保險事故之所以被拒賠，其實都源于投保人對保險知識的不了解。消費者在投保的時候除了仔細查看保險條款以外，還要做到理性投保。好啦，今天就先寫到這里了，喜歡別忘了給小編點贊喲。

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