得了重病未達到賠付條件保險會(huì )賠嗎？重疾險的賠付條件有哪些？

?隨著(zhù)保險知識的普及，現在購買(mǎi)重疾險的人是越來(lái)越多了，但很多人對重疾險理賠存在一些認知偏差，就以賠付條件來(lái)說(shuō)，很多人認為重疾險是確診既賠，也就是所謂的只要被確診為癌癥或者重大疾病，保險公司就有給付保險金。這種觀(guān)念是非常錯誤的，接下來(lái)小編將通過(guò)一個(gè)理賠案例來(lái)給大家說(shuō)一說(shuō)，重疾險的賠付條件有哪些？

一、案例詳情

家住佛山的張某在2012年的時(shí)候投保了一份定期壽險，這份保險附加定期重大疾病保險，保額為100萬(wàn)元。

2014年5月份，張某所在的公司組織了一場(chǎng)員工體檢，經(jīng)過(guò)體檢醫生發(fā)現，張某有先天性心臟病，目前的身體還隱藏著(zhù)其它的疾病，需要住院接受治療并進(jìn)行二次檢查。張某和公司說(shuō)明了情況就立即住進(jìn)了醫院，配合醫生的治療，經(jīng)過(guò)醫生的再次診斷發(fā)現張某患有非風(fēng)濕性三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓疾病。醫生建議盡快進(jìn)行手術(shù)，張某同意了，手術(shù)結果也很順利。出院后，張某整理相關(guān)資料后向保險公司申請理賠，然而令張某想不到的是，保險公司竟然拒賠了，拒賠的理由是：治療手段未達到理賠標準。

張某對保險公司給出的結果很不滿(mǎn)意，于是將保險公司告上法庭。對于拒賠張某的理由，保險公司在法庭上辯稱(chēng)，在與張某簽訂的保險合同中約定，心臟病類(lèi)的疾病必須要達到“開(kāi)胸”標準的治療手術(shù)才能理賠，而張某在這次的治療過(guò)程中使用的治療方法屬于微創(chuàng )手術(shù)，并沒(méi)有達到合同中所規定的“開(kāi)胸”標準，因此予以拒賠。

法院在經(jīng)過(guò)調查后認為，張某購買(mǎi)這份保險主要是為了得了重疾或意外事故之后，能夠有所保障，而這份保險的主要目的在于預防意外或疾病發(fā)生情況，如果單純的以治療方式來(lái)判斷不符合理賠標準就拒賠的話(huà)，有違雙方訂立合同的目的。最后，法院給出的審判結果為，保險公司應該給張某支付10萬(wàn)的理賠金。

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二、案例分析

上面的這個(gè)案例，無(wú)論對于保險公司還是保險消費者來(lái)說(shuō)都是一個(gè)非常具有教育意義的，之前在治療此類(lèi)型的疾病肯定是需要開(kāi)胸才可以完成，而隨著(zhù)醫療水平的進(jìn)步，微創(chuàng )手術(shù)正在逐步替換原有的治療方式。對于消費者而言，很多人對重疾險的理賠條件還不是很了解，接下來(lái)小編就給大家科普一下。

三、重疾險的理賠條件

銀保監會(huì )統一規定的25種重大疾病，其中6種必保疾病和19種其他疾病，并不是全部能夠確診就賠，只有部分產(chǎn)品可以做到，其它的疾病需要得到某種狀態(tài)或者采用的是合同規定的治療手段才可以賠付。當下，還有不少保險代理人存在著(zhù)一些銷(xiāo)售誤導，他們總是這樣告訴消費者，得了重病后，只要醫院確診保險就能賠付，這句話(huà)其實(shí)是很片面的，如果改成，絕大部分重疾只要確診就賠，這才是比較合理的，因為癌癥就是確診就賠，在女性重疾中，癌癥占比高達80%以上，男性稍低，但也高達將近60%。

重疾險賠與不賠，主要看是否符合保險條款的規定，有時(shí)候，我們口中的“重疾”并不是保險合同上的“重大疾病”。很多朋友看到這里就很納悶，那我現在所得的疾病算不算得上是重大疾病呢？重大疾病險主要作用是防止因病致貧、因病返貧。從重疾險的使用規范上來(lái)看，重疾險的理賠條件又分為三類(lèi)，到底是哪三類(lèi)呢？答案馬上就要揭曉。

1、達到診斷標準賠付(確診即賠)：比較嚴重的疾病，比如說(shuō)惡性腫瘤、嚴重III度燒傷等等就屬于這一類(lèi)，醫生開(kāi)出的診斷書(shū)與保險合同中對于疾病的定義一致，這種情況下，疾病只要確診就是可以理賠的，比如說(shuō)醫生診斷結果為惡性腫瘤就可以成功理賠。

2、疾病達到某一特定狀態(tài)：這種理賠的條件會(huì )非常苛刻，而且對于疾病持續的實(shí)際和狀態(tài)都有明確的規定，要想滿(mǎn)足條件不容易，但也有能夠成功理賠的，比如說(shuō)得了急性心梗或腦中風(fēng)后遺癥等等。

3、患病后采用某些治療手段：這一類(lèi)疾病很好理解與治療過(guò)程中采取的醫治手段有關(guān)，比如說(shuō)心臟搭橋手術(shù)，重大器官移植手術(shù)等等，都是可以理賠的。

再次提醒一下，并不是所有的疾病一確診，就可以拿到保險公司的理賠款。還有是不是“重疾”，請看保險疾病定義。每個(gè)人對于“重大疾病”的理解不一樣，保險公司以行業(yè)規定為準。

四、重疾險理賠注意事項

知道了重疾險的理賠注意事項，我們在理賠的時(shí)候才能少走彎路。

1、確診書(shū)一定要保存好，這是重疾險理賠依據

雖然說(shuō)有了醫生開(kāi)具的確診書(shū)，保險也有可能會(huì )拒賠，但要是沒(méi)有確診書(shū)的話(huà)，理賠申請一定會(huì )被拒。醫院診斷書(shū)能夠證明是否患有重大疾病以及是哪種疾病，是被保險人身體狀況最有利證明。

2、理賠資料要齊全

重疾險理賠需要準備的資料還挺多的，如果記不住的話(huà)，可以自己記下來(lái)或者找理賠人員協(xié)助整理，相信有了他們的幫助，資料收集起來(lái)會(huì )更快。

寫(xiě)在最后

重疾險的理賠還是挺嚴的，要是罹患的疾病符合重疾險的理賠要求，就可以很好地解決問(wèn)題，轉移疾病帶來(lái)發(fā)風(fēng)險，保障自己的生活不會(huì )因為疾病而受到很大的影響。然而，重疾險的理賠要求和限制我們也應該有所了解。希望小編的這篇文章能夠給你帶來(lái)一點(diǎn)幫助，如果喜歡別忘了轉發(fā)喲！

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