病歷存在問題保險還會賠嗎？關(guān)于病歷有哪些需要注意的事項？

買了保險生病住院需要理賠的時候，被保險人需要向保險公司出具必要的理賠證明材料，如果保險公司對醫(yī)生的診斷病歷存在疑問，那么是否應(yīng)該理賠？今天多保魚小編通過一個案例來給大家聊一聊，病歷存在問題保險還會賠嗎？關(guān)于病歷有哪些需要注意的事項？

一、真實案例

張女士在2013年10月19日與保險公司簽訂了一份重大疾病保險合同，合同中規(guī)定：張女士一年之后如果初次發(fā)生了重大疾病，保險公司可以賠付10萬。

2015年2月16日張女士在業(yè)務(wù)員的勸說下，又與同一保險公司簽訂了三份防癌疾病保險合同，2個2萬元的保額，一個3萬元的保額，合同規(guī)定，在合同生效日起一年后，張女士如果初次罹患了合同規(guī)定中的癌癥，將按照保險金額的5倍給付癌癥確診保險金，從確診之日開始起，保險公司還能給付住院津貼，每天的金額按照保險金額的1%計算。張女士既有重疾保險又有防癌保險，加上之前購買的，總保額為17萬元。

2016年5月11日，張女士感覺到身體不適，去醫(yī)院檢查被診斷為右乳腺癌，經(jīng)過治療之后，張女士向保險公司申請理賠，卻遭到了保險公司的拒賠。保險公司認(rèn)為張女士的檢查結(jié)果診斷不明確并謊報住院天數(shù)，實際住院只有9天，張女士說自己住院了10天，而且漏了一項非常重要的檢查，這個檢查對張女士是否確診為乳腺癌有重要意義，但張女士沒有做這項檢查。

張女士不同意保險公司的這個處理結(jié)果，于是將保險公司告上了法院，經(jīng)過庭審，法院稱張女士沒有謊報住院天數(shù)，而且所得疾病確實是乳腺癌，保險公司理應(yīng)賠付張女士保險金，其中重大疾病保險金1萬元、癌癥確診保險金35萬元、癌癥住院津貼保險金6300元。

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二、案例分析

病歷存在問題保險還會賠嗎？

從這個案例中我們發(fā)現(xiàn)，病歷診斷書如果處理不當(dāng)會造成理賠糾紛，而且診斷書的日期與實際住院的日期不一致，保險公司也會抓住這個把柄，從而拒絕理賠。好在本案屬于醫(yī)院內(nèi)部對病歷書寫存在漏洞，同時也有醫(yī)院出具的證明，張女士確實患右乳腺癌的事實，法院認(rèn)為這屬于形式上的瑕疵，所以張女士才得以勝訴。

在現(xiàn)實生活中病歷對于能否順利理賠還是挺重要的，不然也不會有一些新聞報道說，某某因為病歷少了幾個字，理賠拒賠；某某因為病歷寫錯，幾十萬的理賠金沒了……很多人對病歷不夠重視，認(rèn)為醫(yī)生怎么寫都是對的，生病住院確實得了疾病，保險公司肯定會賠。其實病歷不僅是記錄病人的就診情況，也是一種法律文書，在理賠過程中起著至關(guān)重要的作用，接下來多保魚小編給大家聊一聊病歷與保險理賠的那些事。

病歷，這看似不起眼的東西卻影響到每個被保人的權(quán)益。能否獲賠，一方面要看保障責(zé)任，另一方面就是病歷的內(nèi)容，只有都符合要求才能拿到保險金，所以，以后不要再小看病歷的作用，細(xì)節(jié)決定成敗。

三、病歷寫錯了怎么辦？

如果被保險人發(fā)現(xiàn)自己病歷寫錯了，不要自己自行修改，保留好原來的記錄，找到你的主治醫(yī)生說明情況，讓醫(yī)生幫忙修改一下病歷，只要你說的情況屬實，大多數(shù)醫(yī)生都愿意進(jìn)行修改，在修改的時候要提醒醫(yī)生按照《病歷書寫基本規(guī)范》，在錯誤處進(jìn)行修改，修改后經(jīng)由上級醫(yī)務(wù)人員審查，最后加蓋醫(yī)院公章。

如果醫(yī)生修改后還是不能理賠或者醫(yī)生推脫自己的責(zé)任不進(jìn)行修改的話，可以找到醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處，與這里的工作人員好好溝通，相信他們一定會給你一個滿意的答案，畢竟醫(yī)務(wù)處有負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理，接待患者投訴、處理醫(yī)療糾紛的職責(zé)。這個方法也行不通的話，那就走法律途徑，讓法院來解決這件事情。注意：由于各個保險公司對于病歷書寫有誤的處理辦法各不相同，如果遇到病歷書寫錯誤遇到的理賠糾紛以當(dāng)?shù)氐奶幚斫Y(jié)果為準(zhǔn)。

四、關(guān)于病歷需要注意哪些問題？

1、病歷中的描述是否與自身情況相符合

以住院病歷為例，這部分描述主要體現(xiàn)在主訴、現(xiàn)病史、既往史上，主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等；

現(xiàn)病史是圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況，其內(nèi)容主要包括：起病時間、可能的病因和誘因、有無與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)等；

既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，主要包括：既往一般健康狀況、有無患過傳染病、有無手術(shù)史等。

上述三部分，都需要在拿到病歷后，第一時間核對是否與實際情況相符。

2、病歷中的個人基本信息是否正確

以門診病歷為例，封面內(nèi)容要逐項認(rèn)真填寫，患者的姓名、性別、年齡、身份證號碼或者其他證件號碼；如果是電子病歷，醫(yī)生打印出來后核對以上信息。其次，各種檢查報告單、化驗單上的姓名也需留意核對是否正確。

3、病歷中就診日期是否與收費票據(jù)中的日期一致

比如案例中的張女士是5.11日在醫(yī)院確診，5.11-5.21日在某醫(yī)院住院治療，而醫(yī)療發(fā)票寫的是上則是5.11-5.20，這種情況就需要將住院病歷上的住院起止時間進(jìn)行更正，不論是醫(yī)保報銷還是商業(yè)保險，發(fā)票、費用明細(xì)清單、病案材料的時間必須一致。

寫在最后

對于保險公司對病例書上挑字眼的行為，造成被保險人理賠困難，我們應(yīng)該從中吸取教訓(xùn)，買完保險之后要仔細(xì)閱讀保險合同，理賠的時候按照合同規(guī)定提供相應(yīng)的材料，如果是因為病歷導(dǎo)致的理賠困難，可以找到醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科進(jìn)行協(xié)商，醫(yī)務(wù)科是專門處理醫(yī)療方面糾紛和投訴的，如果再解決不了，那就只能拿起法律的武器來維護(hù)自身的權(quán)益了。

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