如何避開(kāi)重疾險理賠的坑？看完你就知道了！

重疾險保障重疾，是很多個(gè)人和家庭的首選。然而，很多買(mǎi)了重疾險的朋友卻發(fā)現理賠困難，今天小編就通過(guò)一個(gè)案例，教大家如何避開(kāi)重疾險理賠的坑，一起來(lái)看看。

真實(shí)案例

2018年年初，32歲的胡女士為自己投保了一份帶有輕癥責任的重疾險，保額50萬(wàn)元。9月份，胡女士的公司組織團體體檢，這次體檢胡女士檢查出身體有異常——皮膚上長(cháng)了一個(gè)瘤子，胡女士趕緊到當地的大醫院再次檢查，被確診罹患皮膚癌。之后，胡女士向保險公司申請重疾險理賠，等待了一周時(shí)間，沒(méi)想到等來(lái)的卻是保險公司拒賠，僅僅退還了胡女士所交的保費。

皮膚癌明明屬于惡性腫瘤，屬于重疾險的保障范圍，為什么保險公司不賠呢？保險公司給出的拒賠理由是，在理賠過(guò)程中，保險公司查出胡女士有就診治療過(guò)慢性胃炎和反流性食管炎病史，而這些病史胡女士在投保時(shí)并沒(méi)有如實(shí)告知，所以審核結果是拒賠的。

對此，胡女士有自己的看法：她認為自己投保的時(shí)候保險公司并沒(méi)有要求告知這些，只問(wèn)了是否住過(guò)院，沒(méi)有住院就沒(méi)有關(guān)系，保險公司不是會(huì )核保嗎？核保通過(guò)了才會(huì )生效？

雙方達不成理賠統一意見(jiàn)，胡女士只能將保險公司告上法院，最終，法院認為胡女士健康告知上的確存在不如實(shí)告知，保險公司拒賠合理。最終，胡女士未獲得保險公司的理賠。

案例分析

胡女士之所以遭遇拒賠，不是保險公司的問(wèn)題，說(shuō)到底是人的問(wèn)題。一方面可能是不良保險員的故意誤導，另一方面，也因為很多投保人對保險的認知一知半解，忽略掉很多細節，導致理賠的時(shí)候遭遇拒賠。推薦閱讀：為什么要買(mǎi)重疾險和定期壽險？看完文章你就知道了！

如何避開(kāi)重疾險理賠的坑？

一、做好充分的健康告知

只要是涉及健康、身故賠付的產(chǎn)品，都繞不開(kāi)健康告知的坎。如果對健康告知書(shū)詢(xún)問(wèn)到并影響到核保結果的情況不進(jìn)行告知，那么在理賠環(huán)節，保險公司有權拒賠。

有人會(huì )說(shuō)：保險法第16條兩年不可抗辯條款說(shuō)了，合同成立兩年后出險的話(huà)，保險公司不能解除保險合同，不能解除保險合同不代表不能拒賠。

在實(shí)際的訴訟案例中，很多消費者因為這個(gè)不如實(shí)告知而敗訴。如果情節嚴重，涉及詐騙，還會(huì )被追究法律責任。所以，對消費者來(lái)說(shuō)，最有利的操作是：選擇核保相對寬松的產(chǎn)品，做好充分的健康告知，將風(fēng)險轉移給保險公司。

比如有人在投保重疾險前已有甲狀腺結節二級，如果他投保時(shí)不做告知，萬(wàn)一后面確診了甲狀腺癌，保險公司可以以未如實(shí)告知為理由拒賠，同時(shí)終止保險合同。但是如果投保時(shí)選擇了對甲狀腺結節核保寬松的產(chǎn)品，并如實(shí)告知，保險公司按標準體承保了，那么萬(wàn)一確診甲狀腺癌，保險公司需要正常賠付。

二、提前審核病歷

不管是投保還是理賠，病歷、體檢報告都是保險公司審核的重要依據。因此，平時(shí)看病或者體檢的時(shí)候，需要留意醫生寫(xiě)的內容。不確定的癥狀不明確寫(xiě)進(jìn)病歷報告。如果病歷和體檢報告的病癥描述有誤，應該及時(shí)讓醫生修改。

不能為了報銷(xiāo)方便，隨意讓醫生增加自己沒(méi)有的病癥。醫療險和重疾險是不保先天性疾病的。因此，在非百分百確定的情況下，不寫(xiě)先天性的診斷，避免影響商業(yè)險的購買(mǎi)和理賠。

三、醫保卡不外借他人使用

用醫保卡個(gè)人賬戶(hù)給直系親屬在藥店買(mǎi)藥，是不影響投保和理賠的。但是，切勿將醫保卡給他人用于就診或者住院。按照醫保相關(guān)規定，醫保卡外借就診和住院，屬于騙保行為，是要被追究法律責任。在保險實(shí)務(wù)中，用卡人就診的疾病將被視為醫保卡所有人的疾病，影響保險的投保和理賠。

如果曾經(jīng)外借過(guò)他人用于就診開(kāi)藥，那么在投保時(shí)候應該如實(shí)告知。如果未做告知，根據涉及的疾病的嚴重程度，不同公司會(huì )做出不同的核保意見(jiàn)。有可能會(huì )不接受投保。也可能會(huì )在核實(shí)體檢報告或者安排體檢核實(shí)真實(shí)健康狀況后，再決定是否承保。

如果投保時(shí)未如實(shí)告知，在理賠環(huán)節被保險公司發(fā)現，就有可能被拒賠。醫保卡外借他人住院的情況更加嚴重。保險公司通常直接拒保、拒賠。所以，再次強調：一定不要將醫保卡給他人用于就診或者住院。

四、認真審核條款內容

購買(mǎi)保險是簽訂法律合同的商業(yè)行為。理賠是按照合同約定內容執行的。在投保前了解清楚哪些情況是賠的、哪些情況是不賠，避免做出不符合合同要求的行為導致無(wú)法獲得理賠。

1、?特別注意合同中的責任免除條款，責任免除條款里的情況是不予以賠付的。不同產(chǎn)品的責任免除會(huì )有所不同。

2、?特定時(shí)間、區域、賠付標準等的規定。例如等待期內時(shí)間多長(cháng)、等待期內出險如何賠付；例如大部分商業(yè)醫療險都限定二級及二級以上公立醫院的就診才可以賠付；例如經(jīng)過(guò)社保報銷(xiāo)后的賠付比例和未經(jīng)過(guò)社保報銷(xiāo)后的賠付比例分別是多少等等。

結語(yǔ)

想要避開(kāi)重疾險理賠的坑，最主要的還是要在最大誠信的基礎上做好“知己知彼”，既了解自己的的身體情況也了解保險公司的情況，千萬(wàn)不要在什么都不懂、什么都不了解的情況下投保。

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