男子得大病申請重疾險理賠 為何遭到了拒賠？首次發(fā)病or首次確診理賠時(shí)區別大嗎？

?小編今天給大家分享一個(gè)保險理賠案例：一男子得了類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎，申請理賠的時(shí)候保險公司以投保前就已經(jīng)患病，不算是首次發(fā)病為由拒賠。這到底是怎么一回事？“不是首次發(fā)病”也會(huì )遭到重疾險拒賠？首次發(fā)病or首次確診理賠時(shí)區別大嗎？請跟著(zhù)小編一起往下看。

一、案例詳情

2011年的時(shí)候曹某因腕關(guān)節腫脹、疼痛到醫院就診，醫生按照類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的治療方向進(jìn)行用藥。同年7月份的時(shí)候曹某在當地購買(mǎi)了一份重疾險，保額30萬(wàn)，在健康告知一欄詢(xún)問(wèn)是否有風(fēng)濕類(lèi)疾病這一項，曹某選擇了否。最終曹某以標準體進(jìn)行了投保。

保險合同中有約定：等待期為90天，如被保險人在等待期后首次發(fā)病患有任何一項符合保險合同規定的重大疾病，保險人將向被保險人提前給付保險金，同時(shí)合同效力終止。是否屬于重大疾病，根據醫生出具的診斷書(shū)來(lái)判斷，其中類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的診斷必須由免疫專(zhuān)科醫師根據美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )的要求進(jìn)行診斷。

2014年11月4日，曹某感覺(jué)手腕疼痛難忍，去了醫院風(fēng)濕科。醫療記錄顯示：有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎疾病的可能。醫生建議做進(jìn)一步的檢查，檢查完后醫生在2014年11月18日開(kāi)具了類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的疾病證明書(shū)。

在醫院治療了一段時(shí)間后，曹某與2014年12月31日向保險公司提交理賠申請。保險公司拒絕的曹某的申請，拒賠的理由是：曹某在投保前就已經(jīng)患病，不算是首次發(fā)病，不能理賠。

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2015年6月23日，曹某再次到醫院就診，病歷顯示：患者確診類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎，符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )的診斷標準。在這期間曹某多次找保險公司申請理賠均遭到了拒絕，無(wú)奈之下只好將保險公司告上法院。

二、案例分析

2011年曹某因腕關(guān)節腫脹疼痛首次去醫院就診。2014年的時(shí)候曹某二次就醫，直到2014年11月份的時(shí)候，主治醫生才提出曹某可能患了類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎，需要做進(jìn)一步的檢查，檢查完了之后，醫院出具《疾病證明書(shū)》，認為其癥狀符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )的診斷標準，確診曹某患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎。因此，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的首次確診時(shí)間在合同生效起90天等待期之后，屬于約定的保險事故。

曹某在遭受關(guān)節腫脹和疼痛之后，在醫院尋求治療。經(jīng)過(guò)連續治療，主治醫生沒(méi)有確認曹某患有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎。從曹某就診選擇醫院科室以及病歷記載情況來(lái)看，曹某應當知曉自己可能患有風(fēng)濕病，但在投保環(huán)節，保險公司向曹某發(fā)出詢(xún)問(wèn)，曹某卻未如實(shí)回答。曹某的這一舉措違反了如實(shí)告知義務(wù)，因此保險公司有權利拒賠。

曹某于2014年12月31日向保險公司申請理賠時(shí)，已經(jīng)提交相關(guān)病歷，保險公司此時(shí)已知曉曹某沒(méi)有履行實(shí)如告知義務(wù)，但保險公司至今未提出解除合同，只是出具了拒賠通知書(shū)。根據《保險法》的相關(guān)規定，保險人拒賠但未行使合同解除權，法院不予支持，因此保險公司的拒賠理由不能成立，此次事件保險公司需要承擔賠償責任，賠付曹某30萬(wàn)元的保險金。

三、“不是首次發(fā)病”也會(huì )遭到重疾險拒賠？

本次案例中最大的爭議點(diǎn)在于，雙方對于重大疾病保險“首次發(fā)病”的理解不同，保險公司認為，曹某在投保前已經(jīng)患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎。而曹某認為，保險條款明確約定了類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的診斷標準，自己投保的時(shí)候醫生并沒(méi)有告知自己得了這個(gè)疾病，直到2014年11月份的時(shí)候才確診為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎。但是投保的時(shí)候，合同有規定：被保險人在等待期后首次發(fā)病且符合理賠標準的情況下，保險公司才能給予理賠。

四、首次發(fā)病or首次確診

保險合同中可能使用諸如“首次確診“/”首次發(fā)病并確診“/”首次發(fā)病“等字眼。它們主要區別在于，是以發(fā)病作為標準還是以確診作為標準。

以發(fā)病作為標準的話(huà)，是指疾病發(fā)生前身體已經(jīng)出現了異常，這種異常引起了被保險人的注意，開(kāi)始尋求解決方法，去醫院檢查、診斷、治療或護理。

以確診作為標準的話(huà)，確診是指由專(zhuān)家明確診斷的疾病，并且該疾病的診斷符合其定義或條件以及特定的醫學(xué)診斷標準。

在現實(shí)中，疾病的發(fā)生、發(fā)展和診斷往往有一個(gè)過(guò)程。在等待期內發(fā)生了疾病等到直到等待期過(guò)后才確診的情況也有很多，此時(shí)是最容易發(fā)生理賠糾紛的。

五、理賠時(shí)區別大嗎？

很多產(chǎn)品為“首次發(fā)病、初次患有”進(jìn)行了進(jìn)一步的約束，寫(xiě)明是“自出生后第一次”。有的產(chǎn)品還進(jìn)行了雙重約束，要求被保險人同時(shí)符合“出生以后”和“”在合同期間內”均為“首次”。

保險合同為什么要搞的這么復雜呢？別看一個(gè)簡(jiǎn)單的首次或者初次也會(huì )引發(fā)爭議。比如案例中的曹某2011年患了類(lèi)風(fēng)濕炎，知道自己得了病之后才購買(mǎi)重疾險，2014年的時(shí)候疾病復發(fā)了，2015年的時(shí)候才確診為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎。曹某在理賠的時(shí)候一直強調保險購買(mǎi)之后才發(fā)生的疾病，屬于合同簽訂后的首次患病，要求保險公司賠償。

雖然這種說(shuō)法聽(tīng)起來(lái)好像是那么一回事，但保險公司不會(huì )這么認為，首次發(fā)病就是第一次知道自己的病的時(shí)間，顯然曹某是在買(mǎi)保險之前就知道自己得了疾病，因此法院也不會(huì )支持保險公司給予理賠。曹某最終能拿到理賠款是因為保險公司拒賠之后忘記終止合同，違反了保險法的規定，這才讓曹某撿了便宜。

首次確診相對來(lái)說(shuō)計較容易了解一些，患了某些重大疾病，去醫院做了檢查，醫生可以明確給予疾病診斷結果，保險公司會(huì )根據診斷的證明書(shū)給予理賠。

從這里可以看出，首次發(fā)病和首次確診之間的差別還是蠻大的，首次發(fā)病保險公司的審核比較嚴格，會(huì )調查你第一次發(fā)病的時(shí)間，如果是在疾病之后采購買(mǎi)的保險，保險公司會(huì )直接拒賠； 首次確診只要罹患的是合同規定的疾病保險公司就會(huì )給予理賠。

寫(xiě)在最后

從看病到做檢查到確診重疾，是一次完整的就醫過(guò)程，由于檢查不是立刻出結果，發(fā)病和確診可以存在時(shí)間差。小編建議大家買(mǎi)完了保險之后一定要仔細查看合同，尤其是文字中是否寫(xiě)由首次發(fā)病或首次確診字眼，這關(guān)系到之后的理賠。

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