出現理賠糾紛怎么辦？保險理賠如何操作？

買(mǎi)了保險很多人最怕莫過(guò)于出險了被保險公司拒賠。很多人想到保險會(huì )有理賠糾紛嚇得保險都不敢買(mǎi)了。其實(shí)，遇到保險糾紛是比較煩惱的事情。但是現實(shí)理賠中，理賠糾紛是時(shí)有發(fā)生的事情。遇到理賠糾紛該怎么辦呢？今天我們就通過(guò)一個(gè)理賠糾紛案例聊聊這個(gè)話(huà)題。

真實(shí)案例

2018年3月，甘肅的葉先生有個(gè)朋友做保險業(yè)務(wù)員，當時(shí)市場(chǎng)上剛好有一款賣(mài)的非常好的少兒重疾險，保險業(yè)務(wù)員朋友就推薦葉先生給他的兒子小葉買(mǎi)一份。葉先生的兒子時(shí)年3歲，在朋友的推薦下，葉先生給自己的兒子投保了一份少兒重疾險，保額60萬(wàn)。葉先生通過(guò)電子投保的形式填寫(xiě)了電子投保單，之后保險公司直接從葉先生的銀行卡扣款，一周后，葉先生收到了保險合同。

2018年12月，不幸發(fā)生了，葉先生的兒子小葉由于身體不適去醫院檢查，后來(lái)順便做了一個(gè)體檢，體檢醫生告知葉先生，小孩子的頭型異常，需要做進(jìn)一步檢查。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的檢查，醫生診斷小葉罹患“狹顱癥”。由于當地的治療條件有限，醫生建議葉先生帶著(zhù)孩子到廣州某大型醫院進(jìn)行治療。葉先生和老婆帶著(zhù)孩子奔赴廣州，經(jīng)過(guò)為期20多天的治療，小葉得以出院，根據廣州醫生的診斷，小葉屬于“顱縫早閉：矢狀縫早閉”。

葉先生的孩子出院后，葉先生便向保險公司申請了理賠。幾天后，保險公司向葉先生下發(fā)了理賠結果通知書(shū)，拒絕理賠葉先生孩子的重疾險，理由是葉先生孩子的重疾屬于該份重疾險約定的免責條款規定的“先天性畸形、變形或染色體異常”。而市面上的重疾險一般都會(huì )將“先天性畸形、變形或染色體異常”設為免責條款。

按照保險公司的說(shuō)法，拒賠屬于合理合法的行為。葉先生卻認為，自己并不清楚這個(gè)免責條款，保險公司也沒(méi)有和他說(shuō)過(guò)。根據法律要求，保險公司必須對保險合同中的保險責任、免責條款對投保人進(jìn)行說(shuō)明。保險公司認為，葉先生的各種簽名可以說(shuō)明保險公司已經(jīng)對合同進(jìn)行了說(shuō)明，葉先生認為，自己在簽名的時(shí)候，都是業(yè)務(wù)員要求在哪里簽字自己就在哪里簽字，并沒(méi)有對條款進(jìn)行說(shuō)明。在投保后的電話(huà)回訪(fǎng)中，葉先生也提出了“不清楚合同內容”。

最終，雙方鬧上法院，經(jīng)過(guò)法院的審理，認為葉先生在電話(huà)回訪(fǎng)中提出了“不清楚合同內容”，保險公司需要作出相關(guān)的解決。而保險公司顯然并沒(méi)有。最終，經(jīng)過(guò)了一審二審的調查，法院判決保險公司賠付葉先生60萬(wàn)的重大疾病保險金60萬(wàn)。推薦閱讀：投保重疾險時(shí)要注意哪些問(wèn)題？保險理賠的流程是什么？

案例說(shuō)險

照理說(shuō)，先天性的、遺傳性的疾病保險公司拒賠是合理合法的。而該案例之所以會(huì )產(chǎn)生理賠糾紛，主要在于投保人葉先生認為保險公司沒(méi)有進(jìn)行免責條款說(shuō)明，而保險公司又無(wú)法證明自己說(shuō)明了。

出現理賠糾紛怎么辦？

1、理清責任

出現理賠糾紛，要先理清是保險公司方面的責任，銷(xiāo)售人員的責任，還是自身責任。首先，要細讀保險責任條款與免賠條款，看自己的情況是否屬于正常理賠范疇，其次，看自己是否嚴格執行誠信告知，是否存在嚴重隱瞞的情形，如果確定不是自身責任，也沒(méi)有受銷(xiāo)售人員誤導，那么可以考慮向保險公司追責。

2、向保險公司投訴

如果理賠過(guò)程中出現理賠專(zhuān)員不友好、不配合燈情況，在溝通無(wú)效的情況下可以打客服電話(huà)進(jìn)行投訴，投訴后當地的理賠部分一般會(huì )處理。

3、向銀保監會(huì )投訴

“信、訪(fǎng)、電、網(wǎng)”四個(gè)渠道供你選擇。也就是說(shuō)，你可以選擇郵寄相關(guān)的投訴材料到當地的保監局或者保監會(huì )，一般保監會(huì )監管機構的地址可以在官網(wǎng)查到。也可以直接到保監會(huì )當面投訴，或者撥打“12378”電話(huà)投訴，還可以通過(guò)保監局的官網(wǎng)進(jìn)行網(wǎng)上投訴。

4、向法院提起訴訟

如果理賠過(guò)程中產(chǎn)生了嚴重的理賠糾紛，而且雙方各執一詞，只能通過(guò)法院訴訟由法院來(lái)裁決了。

保險理賠如何操作？

1、及時(shí)通知保險公司登記報案

保險報案是有時(shí)效性的，如果超出了時(shí)效，很可能出現理賠困難的情況。所以出險了，務(wù)必盡快通知保險公司。像一般的人身保險最好在出險后十天內通知保險公司，而像車(chē)險這種的，最好在8小時(shí)內通知到保險公司。

2、備齊理賠單據和證件

保險理賠需要備齊理賠單據和證件，一般通用的理賠材料有：保險單原件；被保險人、受益人的身份證件原件；最近一次所繳保費的發(fā)票；醫院的診斷證明等；若委托他人辦理索賠手續的還需填寫(xiě)委托授權書(shū)。

如果理賠資料不全或者丟失了，很可能賠不了。如果實(shí)在不清楚需要哪些理賠材料，可以電話(huà)咨詢(xún)保險公司的客服或者保險代理人，也可以在保險合同中查找相關(guān)的章節，按要求準備材料。

3、保險理賠時(shí)配合進(jìn)行調查

保險公司收到理賠資料后，會(huì )著(zhù)手開(kāi)始調查。如果需要你配合的地方，那么應該全力配合調查。

4、等待保險公司核算、打款

如果材料都沒(méi)有問(wèn)題，那么只要等待保險公司核算打款就可以了。保險公司將審核、進(jìn)行理賠計算、確定賠付金額，并通知查收保險金。

一般來(lái)說(shuō)，事故責任明確、理賠資料齊全的案件，審核周期為：小額快賠類(lèi)一般為3個(gè)工作日，普通類(lèi)一般為5-7個(gè)工作日，重大類(lèi)一般為20-22個(gè)工作日。理賠款一般在結案后的1-2個(gè)工作日可以到賬。

結語(yǔ)

大家買(mǎi)保險的目的都是為了讓自己和家人多一份保障，在關(guān)鍵時(shí)刻可以將風(fēng)險轉移出去。所以如果遇到理賠糾紛，一定要努力維護自己的權益，當然要是正當權益。相信如果真的是保險公司方面的問(wèn)題，一定會(huì )有一個(gè)圓滿(mǎn)的解決。

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