保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)理賠流程是怎樣的

很多人懷疑保險(xiǎn)公司的理賠，所以最好了解保險(xiǎn)公司的理賠處理流程，了解每個(gè)環(huán)節(jié)的工作內(nèi)容，并早投保的時(shí)候就做好準(zhǔn)備。我們一起來了解一下關(guān)于保險(xiǎn)公司的理賠流程是怎樣的。

如下圖所示，它清楚地顯示了保險(xiǎn)公司的理賠處理流程：

保險(xiǎn)公司理賠處理流程，大致分為五個(gè)環(huán)節(jié)

1、報(bào)案

簡單的說，任何人都可以報(bào)案，打電話給保險(xiǎn)公司客服電話，告知被保險(xiǎn)人身份證號碼，客服人員會引導(dǎo)進(jìn)入后續(xù)行動(dòng)。

注意報(bào)告的請求時(shí)間，壽險(xiǎn)索賠一般為5年，而壽險(xiǎn)以外的人身保險(xiǎn)一般為2年。

2、收單

這里復(fù)雜一點(diǎn)。除理賠申請書外，不同類型的材料具有不同的材料要求。理賠人員將詳細(xì)解釋，分為兩大塊：

申請人的證明資料：涉及到被保人、受益人的身份和關(guān)系證明文件。

理賠證明資料：壽險(xiǎn)、意外險(xiǎn)涉及的死亡證明（死亡/銷戶/火化）、殘疾程度醫(yī)學(xué)鑒定；重大疾病保險(xiǎn)病理報(bào)告、醫(yī)療報(bào)告；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)清單、發(fā)票、手術(shù)記錄等。

涉及理賠資料，再說幾句：

對于惡性腫瘤理賠，常用的材料是病理報(bào)告，住院醫(yī)療記錄和診斷證書；

對于其他主要疾病理賠，通常需要有診斷證明，醫(yī)療記錄，有時(shí)還需要出院小結(jié)。同時(shí)，我們需要注意條款上疾病的理賠標(biāo)準(zhǔn)。有些指的是具體指標(biāo)，需要相應(yīng)的測試結(jié)果。

對于醫(yī)療保險(xiǎn)理賠，它與重疾理賠不同。這是報(bào)銷類型，因此在理賠還有一個(gè)資料是醫(yī)院在醫(yī)療過程中發(fā)出的合理且必須的票據(jù)，收據(jù)，醫(yī)院外的是不報(bào)的。有些產(chǎn)品還分為社保藥物和社保外用藥物。投保的產(chǎn)品不同，報(bào)銷范圍也不同。

對于意外傷害理賠，需要診斷證明，死亡證明和明確的死因，以確定疾病是由死亡還是事故引起的。這里最容易誹謗的是猝死，很容易被突然發(fā)生的概念所混淆。在死因不明的情況下，信息不完整，不能理賠。 

3、初核

收單人員將申請材料轉(zhuǎn)移到審核中，審核人員初步核實(shí)，有兩種可能：

材料齊全，事實(shí)清楚符合理賠的要求，2-3個(gè)工作日內(nèi)通知付款，超過這個(gè)時(shí)間，描述初始核沒有通過。

如果有明顯的責(zé)任免除或可疑責(zé)任免除，請進(jìn)入談判或調(diào)查（金額或后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)較小、責(zé)任免除明確轉(zhuǎn)移到談判中；否則，轉(zhuǎn)移到調(diào)查。）

4、協(xié)談

協(xié)談人員會將與被保險(xiǎn)人（申請人）進(jìn)行溝通。在核實(shí)情況后，被保險(xiǎn)人不會被轉(zhuǎn)移到議會的審查中，通知將不予賠償，并將予以賠償。如果被保險(xiǎn)人有異議，會談將轉(zhuǎn)移到調(diào)查中，以進(jìn)一步了解情況。 

5、調(diào)查

調(diào)查人員將進(jìn)行詳細(xì)的證據(jù)收集工作，具體調(diào)查內(nèi)容我們將在后面討論。調(diào)查員將調(diào)查結(jié)果反饋給論壇，然后進(jìn)一步與申請人溝通。

調(diào)查結(jié)束后，來文將形成最終結(jié)論，申請人接受或采取合法的上訴方式。看看這個(gè)過程，并沒有電影里渲染的惡意拒保部門，運(yùn)營商遵循制度和流程，保險(xiǎn)公司賠付錢不是鏈接人員，他們不必刻意拒絕支付或責(zé)怪申請人。在產(chǎn)品上線之前，精算師也會充分考慮這些賠付概率和配額。

在整個(gè)理賠過程中，調(diào)查這個(gè)方面很重要。了解保險(xiǎn)公司正在調(diào)查的內(nèi)容將有助于我們在申請保險(xiǎn)時(shí)更準(zhǔn)確地理解健康告知，并避免出現(xiàn)理賠問題。這一點(diǎn)大家需要注意。