廣州市醫療保險

簡(jiǎn)介

基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。基本醫療保險實(shí)行權利與義務(wù)相對應的原則，基本醫療保險費不得減免。退休人員個(gè)人不繳納基本醫療保險費。

廣州市醫療保險同其他類(lèi)型的保險一樣，也是以合同的方式預先向受疾病威脅的人收取醫療保險費，建立醫療保險基金;當被保險人患病并去醫療機構就診而發(fā)生醫療費用后，由醫療保險機構給予一定的經(jīng)濟補償。

醫保待遇

一、職工社會(huì )醫療保險醫保待遇標準

職工醫保參保人按照規定享受普通門(mén)診、住院、門(mén)診指定慢性病、門(mén)診特定項目、指定單病種及個(gè)人賬戶(hù)待遇。

(一)普通門(mén)診待遇標準

參保人按規定辦理選點(diǎn)手續后，到選定定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫，符合普通門(mén)診目錄范圍內的藥費及診療費用，統籌基金按以下比例支付:

★已辦理長(cháng)期異地就醫的職工醫保在職職工和退休人員，分別以本人職工醫保月繳費基數和上年度本市在崗職工月平均工資為基數，按每人每月2%的標準，由統籌基金包干支付普通門(mén)診統籌待遇。

1.普通門(mén)診就醫管理

(1)參保人在指定的專(zhuān)科醫療機構進(jìn)行相應專(zhuān)科門(mén)診就醫不受選點(diǎn)限制。

(2)參保人到非選定醫療機構或非指定的專(zhuān)科醫療機構就醫發(fā)生的普通門(mén)診基本醫療費用，統籌基金不予支付。

(3)在職職工和退休人員在辦理長(cháng)期異地就醫審批的當月，仍可在定點(diǎn)醫療機構辦理普通門(mén)診醫療費用記賬結算，次月1日起按長(cháng)期異地人員就醫及結算管理;取消長(cháng)期異地就醫備案的當月，仍按長(cháng)期異地人員就醫及結算管理，次月1日起，方可在定點(diǎn)醫療機構辦理普通門(mén)診醫療費用記賬結算。

2.普通門(mén)診統籌選點(diǎn)、改點(diǎn)規定

(1)普通門(mén)診選點(diǎn)

參保人應當在本市定點(diǎn)醫療機構中，選擇1家基層醫療機構(簡(jiǎn)稱(chēng)"小點(diǎn)")作為其普通門(mén)診就醫的定點(diǎn)醫療機構;選定"小點(diǎn)"后，可以在本市定點(diǎn)醫療機構中再選擇1家其他醫療機構(簡(jiǎn)稱(chēng)"大點(diǎn)")作為其普通門(mén)診就醫的定點(diǎn)醫療機構。

(2)普通門(mén)診選點(diǎn)確認

參保人憑醫保憑證及有效身份證件辦理選點(diǎn)確認手續時(shí)，由定點(diǎn)醫療機構在醫療保險信息系統上為參保人辦理選點(diǎn)登記，并在門(mén)診病歷上書(shū)面注明該醫療機構為其選定醫療機構，參保人或家屬簽字確認并登記姓名、聯(lián)系電話(huà)。

2016年內，參保人在2015年過(guò)渡期(2015年7月1日-12月31日)已辦理選點(diǎn)手續且2016年自然年度不需改點(diǎn)的，無(wú)需重新辦理選點(diǎn)，可直接進(jìn)行門(mén)診就醫記賬結算(醫保信息系統自動(dòng)按規定確認參保人續點(diǎn))。

(3)普通門(mén)診改點(diǎn)

在新自然年度內，參保人未在原選定醫療機構發(fā)生普通門(mén)診統籌記賬醫療費用的，可到擬改選的定點(diǎn)醫療機構辦理改點(diǎn)手續。

參保人在選定的定點(diǎn)醫療機構成功就醫結算1次后，原則上本自然年度不予變更選點(diǎn)。但如發(fā)生戶(hù)口遷移、居住地變化、工作單位變動(dòng)或選定醫療機構資格變化等情形，可攜帶相關(guān)資料到我市醫保二級經(jīng)辦機構辦理變更手續。

(二)門(mén)診指定慢性病待遇標準

目前，廣州市指定慢性病病種有以下20種:阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性腎小球腎炎、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥、帕金森病、強直性脊柱炎、糖尿病、膝關(guān)節骨性關(guān)節炎、系統性紅斑狼瘡、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、炎癥性腸病(潰瘍性結腸炎、克羅恩病)、支氣管哮喘、重性精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯)。

參保人患有上述慢性病的，經(jīng)指定定點(diǎn)醫療機構確診并審核確認后，可在具備治療資格的定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫，屬于指定慢性病相應的門(mén)診專(zhuān)科藥品目錄范圍內的藥費及一般診療費，由基金按規定比例支付，參保人最多可選擇其中3個(gè)病種享受醫療保險待遇。基金支付比例如下:

(三)門(mén)診特定項目待遇標準

統籌基金支付門(mén)診特定項目基本醫療費用，應當符合我市社會(huì )醫療保險門(mén)診特定項目藥品目錄及診療項目目錄范圍。

1.門(mén)診特定項目的類(lèi)別及登記

除急診留觀(guān)外，其余項目都須經(jīng)登記，一般情況下，登記業(yè)務(wù)都在定點(diǎn)醫療機構完成。

*未經(jīng)指定定點(diǎn)醫療機構確診并審核確認的門(mén)診特定項目醫療費用，與所確診的門(mén)診特定項目不相關(guān)的醫療費用，以及在非選定定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的門(mén)診特定項目基本醫療費用，統籌基金不予支付。

*經(jīng)確認的參保病人須在指定定點(diǎn)醫療機構中選定1家作為本人相應門(mén)診特定項目治療的選定定點(diǎn)醫療機構。選定定點(diǎn)醫療機構一經(jīng)確定，原則上一個(gè)自然年度內不得變更。但參保病人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定定點(diǎn)醫療機構的，可攜帶相關(guān)資料到我市醫保二級經(jīng)辦機構辦理變更手續。

2. 門(mén)診特定項目待遇標準

家庭病床按一級定點(diǎn)醫療機構住院的支付比例，其余門(mén)診特定項目的統籌基金支付比例與對應級別的住院支付比例一致。

*最高支付限額以上費用統籌基金不予支付。

*急診留觀(guān)直接轉入本院住院治療的，急診留觀(guān)的醫療費用并入住院費用一并結算。

*家庭病床起付標準每90日計算一次。家庭病床治療期間轉住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。

(四)住院待遇標準

1.住院醫療費用中，個(gè)人應負擔以下費用:

●自費費用;

●醫保藥品、診療項目、醫保服務(wù)設施三個(gè)目錄范圍內，規定由參保人自付部分比例的費用以及超限額標準的費用;

●起付標準及以下費用;

●共付段自付費用;

●超過(guò)重大疾病醫療補助金最高支付限額部分的費用。

2. 每次住院起付標準(元)

3.共付段基金支付比例

4. 住院床位費每床日結算標準(元)

【注意事項】

1. 連續住院治療時(shí)間每超過(guò)90天的，需再支付一次起付標準費用。在專(zhuān)科定點(diǎn)醫療機構連續住院治療結核病的，每超過(guò)180天，需再支付一次起付標準費用。

2.住院治療后符合出院標準的，應及時(shí)出院。凡應出院而不按規定出院的，自定點(diǎn)醫療機構醫囑出院日期的次日起，所發(fā)生費用需個(gè)人支付。

3.出院后因病情需要，符合入院標準可再入院治療，與出院時(shí)間長(cháng)短無(wú)關(guān)。

4.患精神病的參保人在本市職工醫保指定精神病專(zhuān)科醫療機構或精神病專(zhuān)科病區住院治療的，不設起付標準。

(五)統籌基金年度累計最高支付限額(封頂線(xiàn))

在一個(gè)職工醫保年度內，統籌基金支付在職人員、退休人員普通門(mén)診、住院、門(mén)診特定項目、門(mén)診指定慢性病及指定單病種就醫發(fā)生的符合規定范圍內的醫療費用，累計最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍，如2016年度最高支付限額為487,026元(上年度本市在崗職工年平均工資為6, 764元/月)。

(六)職工重大疾病醫療補助待遇標準

在一個(gè)職工醫保年度內，統籌基金支付額累計超過(guò)最高支付限額(封頂線(xiàn))后，參保人所發(fā)生的住院及門(mén)診特定項目基本醫療費用，由重大疾病醫療補助基金按95%比例支付，門(mén)診指定慢性病、普通門(mén)診基本醫療費用由重大疾病醫療補助基金按相應規定的標準支付，累計最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍，如2016職工醫保年度的標準為243,513元。

(七)職工補充醫療保險待遇標準

足額繳納職工補充醫療保險費的參保人, 從繳費次月開(kāi)始享受職工補充醫療保險待遇。

在一個(gè)職工醫保年度內, 職工補充醫療保險參保人因病住院或者進(jìn)行門(mén)診特定項目治療發(fā)生的符合規定范圍內的醫療費用中, 屬于統籌基金最高支付限額以下所對應的個(gè)人自付醫療費用, 累計2000 元以上部分由職工補充醫療保險金支付70% 。

二、城鄉居民社會(huì )醫療保險醫保待遇標準

(一)普通門(mén)診待遇標準

參保人在選定的定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行門(mén)診就診，發(fā)生的屬于本市社會(huì )醫療保險普通門(mén)診藥品目錄范圍內的基本醫療藥費，由統籌基金按以下規定支付:

參保人在實(shí)施國家基本藥物制度的基層社區醫療機構門(mén)診就醫，一般診療費由統籌基金按70%比例支付。

1.普通門(mén)診選點(diǎn)流程

(1)未成年人及中小學(xué)生:應選擇1家"小點(diǎn)"及1家"大點(diǎn)"作為其普通門(mén)診就醫的選定醫療機構。在指定的專(zhuān)科醫療機構進(jìn)行相應專(zhuān)科門(mén)診就醫不受選點(diǎn)限制。在選擇1家"大點(diǎn)"作為普通門(mén)診就醫的選定醫療機構前，須先選擇1家"小點(diǎn)"作為普通門(mén)診就醫的選定醫療機構。

(2)其他城鄉居民:可選擇1家"小點(diǎn)"作為其普通門(mén)診就醫的選定醫療機構。

備注:

由集體經(jīng)濟組織(或村委會(huì ))辦理參保繳費的城鄉居民(含按此種方式參保的未成年人及中小學(xué)生)，首次參加城鄉居民醫保后，默認選定其參保繳費所在地的鎮村衛生服務(wù)一體化基層定點(diǎn)醫療機構為其普通門(mén)診就醫的"小點(diǎn)"。其他參保人需自行辦理"小點(diǎn)"選點(diǎn)。

參保人選定鎮村衛生服務(wù)一體化基層定點(diǎn)醫療機構為其普通門(mén)診就醫的"小點(diǎn)"的，還可在此"小點(diǎn)"的城鄉居民醫保普通門(mén)診醫療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行普通門(mén)診就醫和記賬結算。

2. 普通門(mén)診改點(diǎn)流程

在一個(gè)城鄉居民醫保年度(指每年1月1日到12月31日，下同)內，參保人未在選定的定點(diǎn)醫療機構發(fā)生普通門(mén)診記賬醫療費用，需變更選定定點(diǎn)醫療機構的，可到將選定的定點(diǎn)醫療機構辦理改點(diǎn)并由參保人簽字確認。

參保人在選定的定點(diǎn)醫療機構成功就醫結算1次后，在1個(gè)城鄉居民醫保年度內原則上不予變更選定醫療機構。但如參保人發(fā)生戶(hù)口遷移、居住地變化、工作單位流動(dòng)、學(xué)籍改變、轉學(xué)升學(xué)或者因定點(diǎn)醫療機構資格變化等情形需變更選定定點(diǎn)醫療機構的，可攜帶相關(guān)證明資料到醫保二級經(jīng)辦機構辦理變更手續并由參保人簽字確認。

(二)門(mén)診指定慢性病待遇標準

目前，廣州市社會(huì )醫療保險門(mén)診指定慢性病病種有以下20種:

阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性腎小球腎炎、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥、帕金森病、強直性脊柱炎、糖尿病、膝關(guān)節骨性關(guān)節炎、系統性紅斑狼瘡、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、炎癥性腸病(潰瘍性結腸炎、克羅恩病)、支氣管哮喘、重性精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯)。

參保人患有上述門(mén)診指定慢性病的，須經(jīng)具備診斷資格的醫保定點(diǎn)醫療機構確診登記后，可在具備治療資格的定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫，發(fā)生的相應專(zhuān)科藥品目錄范圍內的基本醫療藥費，統籌基金支付標準如下:

(三)門(mén)診特定項目待遇標準

統籌基金支付門(mén)診特定項目基本醫療費用，應當符合我市社會(huì )醫療保險門(mén)診特定項目藥品目錄及診療項目范圍。

1.門(mén)診特定項目的類(lèi)別及登記

除急診留觀(guān)外，其余項目都須經(jīng)登記，一般情況下，登記業(yè)務(wù)都在定點(diǎn)醫療機構完成。

*未經(jīng)指定定點(diǎn)醫療機構確診并審核確認的門(mén)診特定項目醫療費用，與所確診的門(mén)診特定項目不相關(guān)的醫療費用，以及在非選定醫院就醫發(fā)生的門(mén)診特定項目基本醫療費用，統籌基金不予支付。

*經(jīng)確認的參保病人須在指定定點(diǎn)醫療機構中選定1家作為本人相應門(mén)診特定項目治療的選定醫院。選定醫院一經(jīng)確定，原則上一個(gè)年度內不得變更。但參保病人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫院的，可到醫保經(jīng)辦機構辦理變更手續。

2. 門(mén)診特定項目待遇標準

家庭病床按一級定點(diǎn)醫療機構住院的支付比例，其余門(mén)診特定項目的統籌基金支付比例與對應級別的住院支付比例一致。

*最高支付限額以上費用統籌基金不予支付。

*急診留觀(guān)直接轉入本院住院治療的，急診留觀(guān)的醫療費用并入住院費用一并結算。

*家庭病床起付標準每90日計算一次。家庭病床治療期間轉住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。

(四)門(mén)診接種狂犬疫苗待遇

門(mén)診接種狂犬疫苗，統籌基金按參保人相應的住院基本醫療費用支付比例支付，不設起付標準，每人每年最高支付200元。

(五)產(chǎn)前門(mén)診檢查待遇標準

參保人在符合計劃生育政策規定的生育期內，可在我市生育保險定點(diǎn)醫療機構中選定1家進(jìn)行產(chǎn)前門(mén)診檢查。統籌基金支付產(chǎn)前門(mén)診檢查的具體項目，參照本市生育保險規定的診療項目執行，不分甲、乙類(lèi)，統籌基金按如下比例支付:

(六)住院待遇標準

1.住院醫療費用中，個(gè)人應負擔費用

自費費用;

醫保藥品、診療項目、醫保服務(wù)設施三個(gè)目錄范圍內，規定由參保人員先自付部分比例以及超限額標準的費用;

起付標準及以下費用;

共付段自付費用;

超出住院檢驗檢查費限額部分的費用;

統籌基金年度累計最高支付限額以上的費用。

2.參保人每次住院基本醫療費用統籌基金的起付標準、共付段統籌基金支付比例為:

3.住院床位費每床日結算標準

4.住院檢驗檢查費限額

備注:

(1)重新計算起付線(xiàn)的，重新計算住院檢驗檢查費限額。

(2)因精神病在本市精神病專(zhuān)科醫療機構或指定綜合性醫療機構精神病專(zhuān)區住院治療的，不設檢驗檢查費用最高支付限額。

5.注意事項

(1)住院治療連續時(shí)間每超過(guò)90天的，須再支付一次起付標準費用。在專(zhuān)科醫院連續住院治療結核病的，每超過(guò)180天的，須再支付一次起付標準費用。因精神病在本市精神病專(zhuān)科醫療機構或指定綜合性醫療機構精神病專(zhuān)區住院治療的，無(wú)需支付起付標準。

(2)住院治療后符合出院標準的，應及時(shí)出院。凡應出院而不按規定出院的，自定點(diǎn)醫療機構醫囑出院日期的次日起，所發(fā)生費用須由個(gè)人支付。

(3)出院后因病情需要，符合入院標準的可再次入院治療，與出院時(shí)間長(cháng)短無(wú)關(guān)。

(4)符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫療費用，按照我市企業(yè)職工生育保險醫療費支付項目和目錄范圍執行，但支付標準按上述規定執行。

(七)基本藥物待遇標準

參保人在實(shí)施國家基本藥物制度的基層社區醫療機構就醫，使用基本藥物發(fā)生的費用，城鄉居民醫保統籌基金的支付比例在相應規定標準基礎上增加10%。

(八)統籌基金年度累計最高支付限額

參保人住院、指定單病種、門(mén)診特定項目、門(mén)診指定慢性病、普通門(mén)診以及符合計劃生育政策規定的生育醫療費用，統籌基金年度累計最高支付限額為繳費基數的6倍。2016城鄉居民醫保年度統籌基金最高支付限額為18.19萬(wàn)元。

四、個(gè)人自付費用比例

參保人使用社會(huì )醫療保險乙類(lèi)藥品、特殊診療項目及特殊醫用材料，個(gè)人先自付費用比例如下:

五、大病保險待遇

參保人無(wú)需另行繳費，還可在享受城鄉居民醫保待遇基礎上享受大病保險待遇:

(1)參保人住院或門(mén)特治療發(fā)生的基本醫療費用中，屬于城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下所對應的個(gè)人自付醫療費用，全年累計超過(guò)1.8萬(wàn)元以上部分由大病保險資金支付50%。

(2)參保人住院或進(jìn)行門(mén)特治療發(fā)生的基本醫療費用，全年累計超過(guò)城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險資金支付70%。

(3)參保人連續參保不滿(mǎn)2年的，年度最高限額為12萬(wàn)元;連續參保2年以上不滿(mǎn)5年的，年度最高支付限額為15萬(wàn)元;連續參保滿(mǎn)5年的，年度最高支付限額為18萬(wàn)元(連續參保首年計算時(shí)間為2015年)。

征繳辦法

(一)補充醫療保險費由參保單位所屬的社會(huì )經(jīng)辦機構負責核定應繳金額，所屬區的地稅部門(mén)負責征收。

(二)在職人員:補充醫療保險費可以由參保單位全額負擔，也可以經(jīng)參保單位與本單位職工簽訂集體合同，約定單位和個(gè)人共同分擔比例。補充醫療保險費由參保單位統一繳交，屬于個(gè)人負擔的部分，由參保單位代收代繳。

(三)退休人員不需繳費。

(四)社會(huì )保險經(jīng)辦機構當月核定參保單位次月的補充醫療保險費應繳金額，參保單位在核定的次月繳費。

保險制度

中國的基本醫療保險制度實(shí)行社會(huì )統籌與個(gè)人賬戶(hù)相結合的模式。基本醫療保險基金原則上實(shí)行地市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工;所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個(gè)人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個(gè)人賬戶(hù);個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入個(gè)人賬戶(hù)。統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)分別承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門(mén)診治療的費用，統籌基金設有起付標準、最高支付限額;個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付一般門(mén)診費用。

為保障參保職工享有基本的醫療服務(wù)并有效控制醫療費用的過(guò)快增長(cháng)，中國政府加強了對醫療服務(wù)的管理，制定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施標準，對提供基本醫療保險服務(wù)的醫療機構、藥店進(jìn)行資格認定并允許參保職工進(jìn)行選擇。為配合基本醫療保險制度改革，國家同時(shí)推動(dòng)醫療機構和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過(guò)建立醫療機構之間的競爭機制和藥品生產(chǎn)流通的市場(chǎng)運行機制，努力實(shí)現"用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)"的目標。

在基本醫療保險之外，各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會(huì )統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。國家為公務(wù)員建立了醫療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫療保險。國家還將逐步建立社會(huì )醫療救助制度，為貧困人口提供基本醫療保障。

中國的基本醫療保險制度改革正穩步推進(jìn)，基本醫療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動(dòng)了基本醫療保險改革，參加基本醫療保險的職工達7629萬(wàn)人。此外，公費醫療和其他形式的醫療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫療保險制度中。