青島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

基本信息

(2007年5月15日青島市人民政府第31次常務(wù)會(huì )議通過(guò) 2007年5月17日青島市人民政府令第191號公布 自2007年7月1日起施行)

辦法內容

第一章 總則

第一條 為保障城鎮居民基本醫療，建立覆蓋各類(lèi)城鎮居民的多層次醫療保障體系，根據國家、省有關(guān)規定，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市市南區、市北區、四方區、李滄區、嶗山區、黃島區、城陽(yáng)區行政區域內未納入城鎮職工基本醫療保險范圍內的下列城鎮居民:

(一)中等以下學(xué)校的在校學(xué)生、托幼機構的在冊?xún)和推渌哂斜臼谐擎倯?hù)籍未滿(mǎn)18周歲的少年兒童(以下簡(jiǎn)稱(chēng)少年兒童);

(二)駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的全日制在校學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大學(xué)生);

(三)具有本市城鎮戶(hù)籍，完全喪失或者大部分喪失勞動(dòng)能力的重癥殘疾人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)重度殘疾人員);

(四)具有本市城鎮戶(hù)籍，男滿(mǎn)60周歲、女滿(mǎn)50周歲的居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)老年居民);

(五)具有本市城鎮戶(hù)籍未參保的其他非從業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮非從業(yè)人員)。

第三條 城鎮居民基本醫療保險制度堅持以下原則:

(一)醫療保障水平與本市經(jīng)濟發(fā)展水平和各方承受能力相適應，重點(diǎn)保障住院和門(mén)診大病醫療，不建立個(gè)人帳戶(hù)。逐步試行門(mén)診醫療費用統籌的保障方式。

(二)基本醫療保險費按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用。醫療保險費在個(gè)人和家庭負擔的基礎上，財政給予適當補助，接受社會(huì )捐助。

(三)各類(lèi)人群醫療保障制度之間基本政策平衡銜接。

(四)醫療保險、醫療衛生、醫藥流通三項制度改革協(xié)同推進(jìn)、配套實(shí)施。

第四條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責本市城鎮居民基本醫療保險的行政管理工作。

社會(huì )保險經(jīng)辦機構具體負責城鎮居民基本醫療保險基金的征收、支付和管理工作。街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心在區勞動(dòng)保障行政部門(mén)監督管理下做好保險費的收繳工作。

財政、衛生、物價(jià)、審計、教育、民政、人口計生、食品藥品監督、工會(huì )、殘聯(lián)等部門(mén)，應當按照各自職責做好城鎮居民基本醫療保險的有關(guān)工作。

各區政府、街道辦事處、居民委員會(huì )負責本轄區內城鎮居民參保的組織工作。

第二章 基金的籌集

第五條 城鎮居民基本醫療保險費按照以下標準籌集:

(一)少年兒童按照每人每年100元的標準籌集。其中，個(gè)人繳納40元，財政補助60元。少年兒童屬獨生子女的，財政另外補助5元。

(二)大學(xué)生按照每人每年40元的標準籌集。其中，財政補助20元，其余部分由個(gè)人或者原渠道解決。

(三)重度殘疾人員按照每人每年900元的標準籌集。其中，個(gè)人繳納150元，財政補助750元。

(四)老年居民按照每人每年900元的標準籌集。其中，個(gè)人繳納300元，財政補助600元。

(五)城鎮非從業(yè)人員按照每人每年900元的標準籌集。其中，個(gè)人繳納720元，財政補助180元。

籌資標準依據城鎮居民醫療保險費收支情況適時(shí)調整。

享受城鎮居民最低生活保障待遇家庭、特困職工家庭的參保人和優(yōu)撫對象，其個(gè)人繳費部分，由財政全額補助。

第六條 城鎮居民基本醫療保險費由以下單位負責收繳:

(一)在校學(xué)生、托幼機構的在冊?xún)和伤趯W(xué)校、托幼機構負責代收;

(二)老年居民、重度殘疾人員、城鎮非從業(yè)人員以及其他少年兒童，由其戶(hù)籍所在地或者居住地街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心負責收繳。

財政補助資金由市、區兩級財政分擔，按年度直接劃撥到城鎮居民基本醫療保險基金賬戶(hù)。

第七條 各收繳單位應當做好基本醫療保險費收繳、醫療保險政策宣傳、參保信息登記和變更工作，協(xié)助社會(huì )保險經(jīng)辦機構做好參保信息確認等其他相關(guān)工作，及時(shí)將城鎮居民基本醫療保險費移交社會(huì )保險經(jīng)辦機構，不得截留、挪用。

第八條 城鎮居民基本醫療保險費每年8月1日至9月30日為繳費期。9月30日前繳費的，從10月1日起享受基本醫療保險待遇。每年的10月1日至次年的9月30日為一個(gè)保險年度。

新生兒等新出現的符合參保條件的人員，可即時(shí)參保繳費，繳費次月起享受基本醫療保險待遇。

第九條 參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮非從業(yè)人員，從業(yè)后參加城鎮職工基本醫療保險的，在退休時(shí)如達不到城鎮職工基本醫療保險最低繳費年限，其城鎮居民基本醫療保險的累積繳費額可折抵其城鎮職工基本醫療保險費補繳額。

第十條 城鎮居民符合參保條件未及時(shí)參保繳費的，在以后年度參保時(shí)應當補繳歷年應當由個(gè)人負擔的基本醫療保險費，自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。

城鎮居民中斷參保繳費的，續保時(shí)須補繳中斷期間應當由個(gè)人負擔的基本醫療保險費，自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。中斷期間發(fā)生的醫療費用基本醫療保險基金不予支付。

第三章 基本醫療保險待遇

第十一條 城鎮居民基本醫療保險主要保障大病住院醫療和大病門(mén)診醫療。對老年居民、重度殘疾人員適當兼顧普通門(mén)診醫療，對少年兒童和大學(xué)生適當兼顧意外傷害門(mén)診醫療。

第十二條 城鎮居民基本醫療保險的用藥范圍、診療項目、服務(wù)設施范圍和支付標準按照城鎮職工基本醫療保險相關(guān)規定執行。適當增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項目和服務(wù)設施。具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。

第十三條 老年居民、重度殘疾人員試行普通門(mén)診醫療費定點(diǎn)定額包干管理，患病需門(mén)診治療的，應當選擇一家社區衛生服務(wù)機構作為本人門(mén)診定點(diǎn)醫療機構。一個(gè)年度內，在本人定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構發(fā)生的門(mén)診醫療費累計超過(guò)100元的，超過(guò)部分由基本醫療保險門(mén)診統籌金按照30%的標準支付。在非本人定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構發(fā)生的門(mén)診醫療費，基本醫療保險基金不予支付。

第十四條 老年居民、重度殘疾人員和城鎮非從業(yè)人員患病需住院治療的，其住院醫療費納入基本醫療保險基金支付范圍。住院醫療費的起付標準，按照城鎮職工基本醫療保險的規定執行。

起付標準以上的醫療費，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫療保險基金按以下標準支付:5000元以下部分，在三級醫療機構支付50%，在二級及以下醫療機構支付60%;5000元至10000元部分，在三級醫療機構支付55%，在二級及以下醫療機構支付65%;10000元至20000元部分，在三級醫療機構支付60%，在二級及以下醫療機構支付70%;20000元以上部分，不分醫療機構級別，統一支付70%。

在一個(gè)醫療年度內，基本醫療保險基金最高支付限額為10萬(wàn)元。

第十五條 老年居民、重度殘疾人員和城鎮非從業(yè)人員患大病需門(mén)診治療的，經(jīng)社會(huì )保險經(jīng)辦機構審定，其門(mén)診大病醫療費納入基本醫療保險基金支付范圍。門(mén)診大病病種及審定標準，按照城鎮職工基本醫療保險門(mén)診大病的相關(guān)規定執行。

門(mén)診大病醫療費實(shí)行限額管理，一個(gè)醫療年度單獨設立一次起付標準。起付標準按照城鎮職工基本醫療保險的規定執行。

起付標準以上的醫療費，在定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構的基本醫療保險基金支付60%;在其他定點(diǎn)醫療機構的基本醫療保險基金支付50%。

尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門(mén)診醫療費不單獨設立起付標準，基本醫療保險基金的支付標準按照住院標準執行。

經(jīng)審定患大病門(mén)診治療的患者，治療非審定病種發(fā)生的門(mén)診醫療費，基本醫療保險基金按照普通門(mén)診規定支付。

第十六條 少年兒童、大學(xué)生患病需住院治療的，其住院醫療費納入基本醫療保險基金支付范圍。

住院醫療費的起付標準，按照三級醫療機構500元、二級及以下醫療機構300元標準設立。在一個(gè)醫療年度內，第一次住院的，起付標準按照100%執行;第二次住院的，起付標準按照50%執行;第三次及以上住院的，不再設立起付標準。

起付標準以上的醫療費，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫療保險基金按以下標準支付:5000元以下部分，在三級醫療機構支付70%，在二級及以下醫療機構支付75%;5000元至10000元部分，在三級醫療機構支付80%，在二級及以下醫療機構支付85%;10000元以上部分，不分醫療機構級別，統一支付90%。

在一個(gè)醫療年度內，基本醫療保險基金最高支付限額為12萬(wàn)元。

第十七條 少年兒童、大學(xué)生患大病需門(mén)診治療的，經(jīng)社會(huì )保險經(jīng)辦機構審定，其門(mén)診醫療費納入基本醫療保險基金支付范圍。門(mén)診大病病種及審定標準，按照城鎮職工基本醫療保險的規定執行，并由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據少年兒童醫療特點(diǎn)和管理實(shí)際適當調整。

門(mén)診大病一個(gè)醫療年度單獨設立一次起付標準。起付標準以上的醫療費由基本醫療保險基金按照住院標準支付。

尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門(mén)診醫療費不單獨設立起付標準。

第十八條 少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門(mén)急診醫療費用，超過(guò)100元以上的部分，由基本醫療保險基金支付90%，在一個(gè)醫療年度內最高支付限額為2000元。

第十九條 享受獨生子女待遇的少年兒童，其住院醫療、大病門(mén)診醫療、意外傷害門(mén)急診醫療的費用，基本醫療保險基金在上述支付比例的基礎上增加5個(gè)百分點(diǎn)。

第二十條 參保人因意外傷害事故發(fā)生的醫療費，無(wú)責任人的，由基本醫療保險基金按照相應標準支付;有責任人的，應當先由責任人給予賠償，賠償的醫療費達不到基本醫療保險基金支付標準的，由基本醫療保險基金補足差額。

責任人確無(wú)賠償能力或者無(wú)法確定責任人的，其醫療費由基本醫療保險基金按照相應標準支付。

第二十一條 參保人因病情需要轉院到外地住院治療的，須由本市三級以上定點(diǎn)醫院或者市級專(zhuān)科醫院出具轉診手續，并報社會(huì )保險經(jīng)辦機構批準。在外地發(fā)生的基本醫療保險范圍內的住院醫療費，由基本醫療保險基金按照本辦法第十四條、第十六條的規定并降低5個(gè)百分點(diǎn)支付。

第二十二條 參保人因探親、休假等原因在異地發(fā)生的急診住院醫療費，可納入基本醫療保險基金支付范圍。具體管理辦法按照城鎮職工基本醫療保險的相關(guān)規定執行。

第四章 醫療服務(wù)管理

第二十三條 城鎮居民基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構管理，參保人應當到定點(diǎn)醫療機構就醫。定點(diǎn)醫療機構的范圍及管理辦法，按照城鎮職工基本醫療保險的相關(guān)規定執行。

第二十四條 老年居民、重度殘疾人員普通門(mén)診醫療實(shí)行社區定點(diǎn)和協(xié)議管理制度。定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構應當與參保人簽訂醫療服務(wù)協(xié)議，明確雙方權利義務(wù)。

鼓勵參保人以家庭為單位與定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構簽訂醫療服務(wù)協(xié)議。以家庭為單位簽訂協(xié)議的，其家庭成員均可享受醫療保險有關(guān)優(yōu)惠政策。

第二十五條 老年居民、重度殘疾人員基本醫療保險實(shí)行社區首診及轉診制度。參保人應當選擇一家社區衛生服務(wù)機構作為本人定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構。參保人患病首先在本人定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構就診，因病情需要轉診的，所在社區衛生服務(wù)機構應當及時(shí)為患者辦理轉診登記手續。

未經(jīng)社區衛生服務(wù)機構辦理轉診登記手續而發(fā)生的住院醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。急診、手術(shù)住院治療、搶救直接住院治療的除外。

參保人可以自由變更定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構。參保人需變更定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構的，原定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構應當予以配合，不得干涉。

第二十六條 建立家庭醫生聯(lián)系人制度。參保人可在定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構中選擇一名具備相應資格的醫生作為家庭醫生聯(lián)系人，簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權利義務(wù)。家庭醫生聯(lián)系人代表社區衛生服務(wù)機構對簽約人及家庭成員提供醫療服務(wù)。

第二十七條 定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構及家庭醫生聯(lián)系人，應當為參保人及其家庭成員開(kāi)展預防保健，實(shí)施慢性病干預，設立家庭病床，提供出診、巡診、雙向轉診及老年醫療護理等其他社區衛生服務(wù)。

第二十八條 每年從福利彩票公益金財政專(zhuān)戶(hù)中劃撥2000萬(wàn)元，專(zhuān)項用于補償定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構為參保人提供的健康查體、預防保健、慢性病干預等醫療保險服務(wù)支出。

第五章 基金的管理和監督

第二十九條 城鎮居民基本醫療保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)，納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第三十條 城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會(huì )保險基金預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。

第三十一條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責城鎮居民基本醫療保險預決算草案的編制、基金的籌集和醫療費的結算給付、基金的會(huì )計核算等工作。

社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當建立健全內部管理制度，加強城鎮居民基本醫療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動(dòng)保障等行政部門(mén)的監督檢查。

社會(huì )保險經(jīng)辦機構所需事業(yè)經(jīng)費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第三十二條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責對城鎮居民基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核社會(huì )保險經(jīng)辦機構編制的城鎮居民基本醫療保險基金預決算草案。

第三十三條 財政部門(mén)負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)核算，審定基金預決算。

審計部門(mén)依法負責對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。

第三十四條 城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況，應當定期報告市社會(huì )保險基金監督委員會(huì )，并定期向社會(huì )公布，接受社會(huì )監督。

第六章 法律責任

第三十五條 城鎮居民基本醫療保險費的收繳單位有下列行為之一的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令其限期改正;拒不改正的，對主要負責人和直接責任人分別處以500元以上1000元以下罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

(一)不按規定收繳基本醫療保險費的;

(二)不按規定為參保人辦理參保信息登記、變更或者信息確認的;

(三)截留、挪用基本醫療保險費的。

第三十六條 定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構及其工作人員有下列行為之一的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)對定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款;情節嚴重的，暫停或取消其定點(diǎn)資格。

(一)偽造醫療文書(shū)，騙取醫療保險基金的;

(二)將不符合轉診條件的參保患者轉診的;

(三)未及時(shí)為參保患者辦理轉診手續的;

(四)與醫院惡意串通轉診的;

(五)其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的。

第三十七條 參保人騙取基本醫療保險基金的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令其退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫療保險待遇;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十八條 基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構、社會(huì )保險經(jīng)辦機構、勞動(dòng)保障行政部門(mén)及其工作人員的法律責任按照《青島市城鎮職工基本醫療保險規定》第五十三條、五十四條、五十六條、五十七條的規定執行。

第三十九條 當事人對勞動(dòng)保障行政部門(mén)的行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。當事人逾期不履行行政處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政機關(guān)依法申請人民法院強制執行。

第七章 附則

第四十條 城鎮居民基本醫療保險基金的籌集標準和待遇標準按照收支平衡、待遇逐步提高的原則，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)適時(shí)提出調整意見(jiàn)，報市政府批準后實(shí)施。

第四十一條 本辦法未涉及的其他事項，參照《青島市城鎮職工基本醫療保險規定》及有關(guān)規定執行。

即墨市、膠州市、膠南市、平度市、萊西市應當參照本辦法制定本市城鎮居民基本醫療保險的有關(guān)規定，并報市政府備案。城鎮居民基本醫療保險費，由當地社會(huì )保險經(jīng)辦機構籌集和管理，適時(shí)納入全市統籌。

第四十二條 本辦法自2007年7月1日起施行。