醫療保險怎么報銷(xiāo)？什么是“合理且必要”？

時(shí)間：2019-07-17 17:57:03 來(lái)源：多保魚(yú)

買(mǎi)過(guò)保險的朋友一定都有這樣的感受：保險合同又厚又難懂，保險條款密密麻麻都是字，各種不明所以的保險專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)……讓人感覺(jué)保險特別喜歡咬文嚼字。特別是醫療險，經(jīng)常在條款中出現“合理且必要的醫療費用”。什么是合理？什么又是必要？是不是保險公司為了增加理賠難度？今天我們就來(lái)探討下醫療險的報銷(xiāo)問(wèn)題，一起來(lái)看看吧！

一、醫療保險理賠的前提

醫院是否符合

保險責任中對于“符合要求的醫院”是有具體定義的，一般為二級或以上公立醫院資質(zhì)。很多中高端醫療險會(huì )擴展到私立醫院的報銷(xiāo)范圍。我們需要在投保時(shí)看清醫院所屬，是否包含“私立”，還是僅僅只報銷(xiāo)公立醫院。

是否屬于既往癥

在非標準體情況下購買(mǎi)醫療險時(shí)，有些醫療險可以除外承保，也就是除去該種疾病（器官）的賠付責任，其他正常有效。那如果是因為該“除外”原因引起的醫療費用，這是雙方在承保之前就有的約定，自然無(wú)法得到賠付。

是否符合條款中的保險事故

也就是保險責任范圍，比如是否過(guò)了等待期，合同中等待期內出險，也不在保險責任范圍之中。

是否符合賠付的比例

一般投保醫療險會(huì )區分：有社保、或無(wú)社保的賠付比例；以及有社保但不使用社保報銷(xiāo)，直接通過(guò)商業(yè)保險報銷(xiāo)的補償比例。

是否在規定時(shí)間內報案

很多人購買(mǎi)了保險產(chǎn)品，家人并不知情，一旦出險家人在不知曉購買(mǎi)保險的情況下很容易錯過(guò)理賠時(shí)效，喪失理賠權利。保險的理賠也是具有時(shí)效性的，保險理賠時(shí)的第一環(huán)節就是報案，一般情況下，投保人應該在事故發(fā)生后10天內通知保險公司，但由于各個(gè)險種的理賠時(shí)效都不盡相同，所以一定要根據保險合同的規定及時(shí)報案，以防自己的利益遭受損失。

保單年度內的時(shí)間限制

比如，醫療險中有包含“累計住院天數以180天為限”，超過(guò)限制的部分是不在理賠范圍內的。

保單年度內的額度限制

如果年度報銷(xiāo)限額為100萬(wàn)，那么超出部分，也是不予報銷(xiāo)的，具體金額看保險合同中載明的年度限額。

二、什么是“合理且必要的醫療費用”

保險合同中對于“合理且必要”做出了具體的定義，一般會(huì )包含以下幾方面：

1）治療意外傷害及疾病所必須的項目

2）不超過(guò)安全、足量治療原則的項目

3）由醫生開(kāi)具的處方藥

4）非實(shí)驗性的、非研究性的項目

5）與接受治療當地普遍接受的醫療專(zhuān)業(yè)實(shí)踐標準一致的項目

首先我們都知道，醫療險是報銷(xiāo)補償型的保險產(chǎn)品。（實(shí)際花費了多少錢(qián)，則提供相應的報銷(xiāo)補償，并不能獲利，其報銷(xiāo)金額無(wú)法超過(guò)實(shí)際花費的金額）同時(shí)，醫療險以補償性原則為依據，也無(wú)法實(shí)現通過(guò)多家不同保險公司進(jìn)行重復報銷(xiāo)方式。

比如某個(gè)因為骨折需要進(jìn)行鋼板植入手術(shù)，一般的治療費用在3萬(wàn)元左右，但是如果該患者在實(shí)際報銷(xiāo)時(shí)提供10萬(wàn)的報銷(xiāo)金額，明顯就超出了平均治療費用，保險公司肯定不會(huì )認為這是“合理且必要的”。

還有的明明是摔傷住院，報銷(xiāo)單上確有一些不相關(guān)的藥物；或者本來(lái)說(shuō)治療的是高血壓，可是卻提供了別的病種的藥物發(fā)票進(jìn)行報銷(xiāo)。這些在必要性上也缺乏合理的解釋。

結合以上幾點(diǎn)來(lái)看，合理且必要并不是我們主觀(guān)的判斷，也并不依附于保險公司的理賠推斷。主要看的還是看醫生怎么說(shuō)，畢竟醫生才是專(zhuān)業(yè)的，需按醫囑賠付。

安全、足量治療是每一名有資質(zhì)的醫師需遵循的最基本的原則，醫生不會(huì )為一名病人開(kāi)出超量的用藥。保險公司不會(huì )因為投保對象主觀(guān)上認為的醫療項目和藥品使用的需要，而認定為合理且必要。而是根據醫生開(kāi)出的處方藥以及住院小結的描述來(lái)進(jìn)行理賠的。

舉個(gè)例子：比如有的患者認為有醫療險，建議醫生給他配價(jià)格更高的進(jìn)口藥，但是醫生認為國產(chǎn)藥的效果是一樣的。所以醫生很可能會(huì )在病例報告上寫(xiě)：經(jīng)與患者溝通，患者選用某進(jìn)口藥物進(jìn)行治療。因為是患者自己要求的，所以就不屬于“合理且必須的”范疇了。

但是如果醫生病例本上寫(xiě)的是：經(jīng)診斷，需要服用某進(jìn)口藥進(jìn)行治療。這個(gè)時(shí)候盡管治療費用更貴，但是因為是合理且必要的支出，保險公司也會(huì )報銷(xiāo)。