撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法

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基本信息

撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法[1]

《撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》業(yè)經(jīng)2005年6月8日市政府第25次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現予發(fā)布。

市長(cháng) 劉強

二〇〇五年六月二十七日

第一章總則

第一條為建立健全我市城鎮職工基本醫療保險制度，維護職工利益，提高健康水平，根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《遼寧省城鎮職工醫療保險制度改革實(shí)施意見(jiàn)》，結合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條基本醫療保險是政府為切實(shí)保障用人單位和職工利益所采取的強制性社會(huì )保險，所有用人單位及其職工都必須自本辦法實(shí)施之日起，依照規定參加基本醫療保險。

第三條本辦法適用于本市行政區域內的下列用人單位及其職工:

(一)國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體及其職工;

(二)國有企業(yè)、城鎮集體企業(yè)、公司制企業(yè)、合伙企業(yè)、個(gè)人獨資企業(yè)和其它城鎮企業(yè)及其職工;

(三)中省直及外地駐本市的各級機關(guān)、企事業(yè)單位及其職工;

(四)外商投資企業(yè)及其中方職工;

(五)民辦非企業(yè)單位及其職工;

(六)依據本辦法參加基本醫療保險的參保單位符合國家規定的退休(職)人員。

第四條城鎮職工基本醫療保險堅持基本醫療保險與地區生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應的原則;堅持基本醫療保險費由參保單位和職工雙方共同負擔的原則;堅持基本醫療保險基金以收定支、收支平衡的原則;堅持醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合的原則。

第五條基本醫療保險實(shí)行市、縣兩級統籌管理。市、縣勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責本辦法的組織實(shí)施，市、縣醫療保險經(jīng)辦機構在同級勞動(dòng)保障行政部門(mén)監督管理下負責承辦基本醫療保險業(yè)務(wù)。

市醫療保險經(jīng)辦機構負責對縣醫療保險經(jīng)辦機構的業(yè)務(wù)指導。

第六條市政府成立醫療保險專(zhuān)家委員會(huì )，加強對基本醫療保險的業(yè)務(wù)指導和監督。

第二章基本醫療保險費的征繳

第七條基本醫療保險費由參保單位和職工個(gè)人共同繳納。參保單位以在職職工上年度工資總額作為繳費基數，按7%繳納;在職職工以本人上年度工資總額作為繳費基數，按2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳。

繳納基本醫療保險費男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年(參保前符合國家規定的連續工齡可視同繳費年限)的退休人員，不再繳納基本醫療保險費。

參保單位退休人員與在職職工比例超過(guò)1:1.8時(shí)，參保單位應當繳納醫療保險風(fēng)險調劑金。

醫療保險風(fēng)險調劑金={退休人員人數-在職職工人數÷1.8}×月平均養老金×7%

第八條職工本人工資總額超過(guò)上年度全市社會(huì )平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數，低于社會(huì )平均工資的以社會(huì )平均工資作為繳費基數。

第九條本年度參加工作或調入本市工作的職工，按本人實(shí)領(lǐng)月工資總額作為繳費基數;工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費基數。

第十條參保單位實(shí)行轉制后，繼續經(jīng)營(yíng)者必須承擔參保單位及其職工的基本醫療保險責任。

第十一條參保單位依法破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散、出售或因其它原因終止經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的，須為其在職職工一次性清繳兩年的基本醫療保險費，為退休人員繳足平均預期壽命內的基本醫療保險費。

第十二條參保單位不按規定繳納基本醫療保險費，從停繳保險費的次月起，暫停該單位參保人員享受基本醫療保險待遇。在90天內(含90天)繳清欠繳的醫療保險費及滯納金后，參保人員恢復享受醫療保險待遇，對停繳保險費期間參保人員在定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫療費用，由參保單位憑《醫療證》、IC卡、收據及相關(guān)病歷材料，經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構審核后，按有關(guān)規定辦理報銷(xiāo)手續。超過(guò)90天未繳清欠繳的醫療保險費及滯納金的參保單位，按自動(dòng)停保處理。自動(dòng)停保以后再繳清保險費的，按續保辦理，停繳保險費期間的醫療費用不予報銷(xiāo)。

第三章社會(huì )統籌醫療基金和個(gè)人醫療帳戶(hù)

第十三條基本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構成。個(gè)人帳戶(hù)體現形式為醫療保險IC卡(以下簡(jiǎn)稱(chēng)IC卡)。

第十四條參保單位和職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費，根據本人繳費基數或養老金每月按以下比例劃入個(gè)人帳戶(hù):

(一)45周歲(含45周歲)以下按2.5%劃入;

(二)46周歲至55周歲按3.0%劃入;

(三)56周歲至69周歲按4.0%劃入;

(四)70周歲(含70周歲)以上按4.8%劃入。

第十五條參保單位、職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費，按規定比例劃入個(gè)人帳戶(hù)后，其余部分進(jìn)入統籌基金。按本辦法收取的滯納金以及其它收入并入統籌基金。

第十六條醫療保險經(jīng)辦機構為參保人員建立個(gè)人帳戶(hù)，設立醫療保險號碼，制發(fā)IC卡。IC卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用的專(zhuān)用憑證。

第十七條個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸參保人員所有，用于本人醫療費支出(含個(gè)人負擔部分)，可以結轉下年、轉移和繼承。

第十八條參保人員調離本市的，應按規定辦理個(gè)人帳戶(hù)轉移和IC卡注銷(xiāo)手續，其個(gè)人帳戶(hù)結余資金隨同轉移。無(wú)法轉移的，經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構核準，可一次性支付給其本人。外地調入本市的人員，應辦理醫療保險手續并建立個(gè)人帳戶(hù)，同時(shí)將結余資金轉入個(gè)人帳戶(hù)。

第十九條參保人員死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶(hù)和IC卡應在30日內辦理注銷(xiāo)。個(gè)人帳戶(hù)結余資金一次性支付給繼承人。

第四章基本醫療保險待遇

第二十條用人單位繳納基本醫療保險費滿(mǎn)30日后，參保人員開(kāi)始按規定享受基本醫療保險待遇。

第二十一條參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診治療及定點(diǎn)藥店購藥發(fā)生的醫藥費由個(gè)人帳戶(hù)支付，不足部分由個(gè)人負擔。

第二十二條參保人員住院發(fā)生的醫療費用，由統籌基金支付，個(gè)人須負擔起付標準費用。參保人員首次住院治療所負擔的起付標準費用，依照三級甲等醫院、三級乙等醫院、市級專(zhuān)科醫院、二級醫院、社區醫院分別確定為700元/人次、600元/人次、500元/人次、300元/人次、200元/人次。年度內，每住院一次遞減100元，但最低不得少于200元/人次。

第二十三條參保人員在三級綜合醫院、市級專(zhuān)科醫院(含二級綜合醫院)、社區醫院(含一級綜合醫院)住院治療發(fā)生的費用，個(gè)人負擔的比例分別為:在職職工負擔15%、12%、10%，退休人員負擔10%、8%、6%。

第二十四條參保人員確因病情需要，經(jīng)定點(diǎn)醫療機構同意，并經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構批準，在外市住院治療所發(fā)生的醫療費，個(gè)人負擔起付標準費用為1000元/人次，個(gè)人負擔比例為:在職職工負擔35%，退休人員負擔25%，并于治療終結后，持有效憑證到轉出的定點(diǎn)醫療機構審核結算。

第二十五條辦理異地就醫的參保人員應在所在地選定的定點(diǎn)醫療機構就醫，對所發(fā)生的醫療費用持有效憑證到本地醫療保險經(jīng)辦機構審核結算。

第二十六條參保人員臨時(shí)外出患急性病時(shí)可就近就醫，對所發(fā)生的醫療費用持有效憑證到本地醫療保險經(jīng)辦機構審核結算。

第二十七條在年度內，統籌基金支付參保人員基本醫療費(含住院與門(mén)診慢性病醫療費)的最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍，超過(guò)4倍的醫療費由大額補充醫療保險支付。所有用人單位和職工在參加基本醫療保險的同時(shí)必須參加大額補充醫療保險。

第二十八條參保單位在參加基本醫療保險和大額補充醫療保險的基礎上，可以建立企業(yè)補充醫療保險。企業(yè)補充醫療保險費在工資總額4%以?xún)鹊牟糠郑瑥穆毠じ＠M中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財稅部門(mén)核準后列入成本。

第二十九條參保人員發(fā)生的醫療費用按照《遼寧省基本醫療保險藥品目錄》、《撫順市城鎮職工基本醫療保險診療項目(修訂)》及《撫順市城鎮職工基本醫療保險醫療服務(wù)設施范圍和支付標準管理暫行辦法》規定審核結算。

第五章基本醫療保險管理與服務(wù)

第三十條用人單位應在被批準設立之日起30日內到醫療保險經(jīng)辦機構辦理醫療保險登記手續。

第三十一條參保單位的醫療保險登記事項發(fā)生變更或者依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到醫療保險經(jīng)辦機構辦理變更或者注銷(xiāo)醫療保險登記手續。

第三十二條基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店管理。參保人員自主選擇定點(diǎn)醫療機構就醫和定點(diǎn)藥店購藥，處方藥須憑處方到定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)藥店購藥。

第三十三條本市行政區域內依法開(kāi)業(yè)的醫療機構和藥店，均可向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請承辦基本醫療保險服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同衛生行政部門(mén)、藥品監督部門(mén)聯(lián)合審查批準，頒發(fā)定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)藥店資格證書(shū)。醫療保險經(jīng)辦機構要根據中西醫并舉，基層、專(zhuān)科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫、購藥的原則，負責確定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店。

第三十四條醫療保險經(jīng)辦機構須與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店簽訂基本醫療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方責任、權利和義務(wù)。

醫療保險經(jīng)辦機構要按照基本醫療保險有關(guān)政策規定和與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店簽定的協(xié)議，按時(shí)與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店結算費用。

第三十五條定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店應當加強醫務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的制度，保證醫療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，科學(xué)診斷，合理用藥，有效治療。藥品價(jià)格必須執行國家、省、市物價(jià)行政部門(mén)制定的醫療服務(wù)項目的收費標準，接受市勞動(dòng)保障行政部門(mén)、物價(jià)行政部門(mén)的檢查和社會(huì )各界的監督。

第三十六條參保人員住院治療時(shí)，定點(diǎn)醫療機構要根據參保人員病情需要進(jìn)行檢查和治療。定點(diǎn)醫療機構根據參保人員的病情需要進(jìn)行的檢查和治療，醫療保險經(jīng)辦機構不得拒付其發(fā)生的費用。

第三十七條參保人員就醫時(shí)，定點(diǎn)醫療機構應核驗其醫療保險證，發(fā)現有偽造、冒用或涂改醫療保險證的，應扣留醫療保險證，并及時(shí)報告醫療保險經(jīng)辦機構。

第三十八條定點(diǎn)醫療機構及其工作人員在提供基本醫療保險服務(wù)過(guò)程中，禁止下列行為:

(一)將非定點(diǎn)醫療機構的醫療費用、非基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用列入基本醫療保險基金支付和不按規定結算醫療費用;

(二)不核驗醫療保險證、IC卡，將非參保人員的醫療費用納入基本醫療保險基金支付;

(三)拒絕收治本醫療機構收治范圍內的病人或拒絕使用醫療保險IC卡結算醫療費用;

(四)不堅持因病施治，故意限制處方金額以及住院費用;

(五)采取掛床、分解住院和降低住院標準等不正當的辦法，套取基本醫療保險基金;

(六)不執行規定的醫療服務(wù)收費標準和藥品價(jià)格，以及違反價(jià)格管理有關(guān)規定收費，造成基本醫療保險基金損失。

第三十九條定點(diǎn)藥店及其工作人員在提供基本醫療保險服務(wù)過(guò)程中，禁止下列行為:

(一)不按處方劑量配藥;

(二)出售基本醫療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品;

(三)違反藥品價(jià)格管理規定收費造成基本醫療保險基金損失。

第四十條參保人員在就醫、購藥和結算醫療費用過(guò)程中，禁止下列行為:

(一)將本人的醫療保險證、IC卡轉借他人;

(二)偽造、涂改處方或醫療費用單據等憑證，虛報、冒領(lǐng)醫療費。

第四十一條參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店、醫療保險經(jīng)辦機構之間發(fā)生有關(guān)基本醫療保險爭議時(shí)，由爭議雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成的，可以向勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請裁決或依法向人民法院起訴。

第六章基本醫療保險基金管理和監督

第四十二條基本醫療保險基金實(shí)行統一征繳、統一管理、統一支付。

第四十三條基本醫療保險基金納入社會(huì )保險基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，保證基金全部用于保障參保人員的基本醫療，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用，也不得用于平衡預算。市財政、勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責對基本醫療保險基金的管理和監督。審計部門(mén)負責對基本醫療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。

第四十四條醫療保險經(jīng)辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算審批制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度，并在規定的時(shí)間內，向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)和財政部門(mén)報送有關(guān)報表。

第四十五條醫療保險經(jīng)辦機構的辦公經(jīng)費由同級財政全額撥付，不得占用或挪用基本醫療保險基金。

第四十六條參保單位和參保人員有權向醫療保險經(jīng)辦機構查詢(xún)基本醫療保險費的繳納及個(gè)人帳戶(hù)收支情況。

第四十七條勞動(dòng)保障行政部門(mén)有權審核參保單位、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店的有關(guān)帳目、報表，核實(shí)參保人數、繳費工資基數和養老金總額。醫療保險經(jīng)辦機構受勞動(dòng)保障行政部門(mén)的委托，可對參保單位、定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店進(jìn)行與醫療保險業(yè)務(wù)有關(guān)事項的檢查、調查工作。

第四十八條參保單位和定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店須指定專(zhuān)兼職人員做好本單位的基本醫療保險管理業(yè)務(wù)。參保單位定期向職工公布年度工資總額和基本醫療保險費的繳納情況，接受職工的監督。

醫療保險經(jīng)辦機構應當定期公布醫療保險基金的年度使用情況，接受參保單位和參保人員的監督。

第七章罰則

第四十九條用人單位違反本辦法第三十條規定的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令限期改正，情節嚴重的，對單位負責人和其他直接責任人員，處1000元以上5000元以下罰款。

第五十條定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店違反本辦法第三十八條、第三十九條規定的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)處1000元以上5000元以下罰款;造成基金損失的，除追回損失，取消其定點(diǎn)資格外，處5000元以上1萬(wàn)元以下罰款;對直接負責的主管人員和直接責任人由有關(guān)部門(mén)追究行政責任。

第五十一條參保人員違反本辦法第四十條規定的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)給予批評教育;造成基金損失的，除追回損失外，處100元以上500元以下罰款。

第五十二條醫療保險經(jīng)辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊的，由其主管部門(mén)給予批評教育和行政處分;構成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。