廣東省東莞市人民政府關(guān)于建立東莞市社會(huì )基本醫療保險制度的通知

法規頒布

廣東省東莞市人民政府關(guān)于建立東莞市社會(huì )基本醫療保險制度的通知

金融保險

東府[2008]51號

廣東省東莞市人民政府

2008-4-25[1]

法規內容

各鎮人民政府（街道辦事處），市府直屬各單位：

為更好地保障全市廣大群眾的基本醫療，促進(jìn)和諧東莞建設，根據國家、省有關(guān)文件精神，結合我市實(shí)際，決定按照統一制度、統一標準、統一管理、統一基金調劑使用的原則，從2008年7月1日起，在全市范圍內建立統一的社會(huì )基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保”）制度。現將有關(guān)事項通知如下：

一、調整我市基本醫療保險有關(guān)規定

（一）參保范圍

全市職工、按月領(lǐng)取養老金或失業(yè)金人員、本市靈活就業(yè)人員及城鄉居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參保人”）均屬醫保參保范圍。

（二）基金籌集標準

醫保費按“多方籌資，財政補貼”的原則，以上年度全市職工月平均工資的3％按原渠道籌集，建立全市醫保統籌基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)基金）。基金籌集分為住院及門(mén)診兩部分，其中住院部分繳費費率為2％，門(mén)診部分繳費費率為1％，市鎮（街）財政補貼按原農（居）民基本醫療保險中市、鎮（街）分擔比例執行。各類(lèi)參保人的醫保費負擔及財政補貼比例如下：

1.由用人單位辦理參保的，住院部分單位繳費費率為2％；門(mén)診部分單位為0.3％，個(gè)人0.5％，市、鎮（街）財政補貼0.2%，其中：2008年度市鎮（街）財政補貼每人每月2元，以后每年市、鎮（街）財政補貼標準專(zhuān)題上報市政府。

2.由個(gè)人以靈活就業(yè)人員身份辦理參保的，住院部分個(gè)人繳費費率為2％；門(mén)診部分個(gè)人為0.8％，市、鎮（街）財政補貼0.2%，其中：2008年度市鎮（街）財政補貼每人每月2元，以后每年市、鎮（街）財政補貼標準專(zhuān)題上報市政府。

3.由村（居）民委員會(huì )辦理參保的，住院部分個(gè)人繳費費率為1％，市鎮（街）財政補貼1％；門(mén)診部分個(gè)人為0.5％，市、鎮（街）財政補貼0.5%，其中：2008年度市鎮（街）財政補貼每人每月5元，以后每年市、鎮（街）財政補貼標準專(zhuān)題上報市政府。

（三）基金的分配使用

基金實(shí)行全市統籌使用。其中，住院基金用于按規定支付參保人住院及部分特定門(mén)診的基本醫療費用；門(mén)診基金用于按規定支付參保人門(mén)診基本醫療費用。

（四）待遇標準

參保人從連續參保并足額繳費后第三個(gè)月起可按規定享受住院及特定門(mén)診、門(mén)診醫保待遇。具體標準如下：

1.住院及特定門(mén)診待遇標準。參保人住院及特定門(mén)診基本醫療費用年度最高支付限額為4萬(wàn)元/人年。其中，住院發(fā)生的基本醫療費，基金按95％（按月領(lǐng)取養老金的參保人按100％）核付；特定門(mén)診基本醫療費，按60％（按月領(lǐng)取養老金的參保人按65％）核付，病種目錄及限額標準按《東莞市職工基本醫療保險特定門(mén)診病種目錄和基本醫療費限額標準》執行。

2.門(mén)診待遇標準。參保人發(fā)生符合醫保門(mén)診藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍及支付標準等規定的基本醫療費，基金按60％核付。

（五）參保人就醫管理及基本醫療費的結算方式

1.就醫管理

醫保實(shí)行定點(diǎn)管理、逐級轉診轉院及雙向轉診轉院制度。參保人必須遵守定點(diǎn)就醫及醫保有關(guān)轉診轉院、用藥范圍、診療項目支付范圍、醫療服務(wù)設施支付范圍及支付標準等方面的規定；應尊重醫務(wù)人員的診療決定，不得干預醫務(wù)人員的診療行為。

定點(diǎn)醫療機構必須嚴格按照各級醫療機構的職責及有關(guān)規定提供基本醫療服務(wù)，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。

2.費用結算

社會(huì )保障部門(mén)與定點(diǎn)醫療機構按“總量控制、定額結算”方式結算參保人的住院基本醫療費，按病種限額結算特定門(mén)診基本醫療費，按“總量控制、定額包干”方式結算門(mén)診基本醫療費。

（六）相關(guān)事項

1.本通知實(shí)施后，綜合基本醫療保險參保人的繳費、待遇標準不變；按規定隨職工由用人單位辦理參保的子女，除保持現行住院待遇不變外，增加門(mén)診待遇，其相應的醫保費按本通知第一條第（二）項第1款的規定和原繳費基數計征。

2.應參保而未參保或參保后連續中斷繳費三個(gè)月（含三個(gè)月）以上的人員，在辦理參保繳費手續時(shí)，從應參保或中斷繳費之月起計征醫保費并按有關(guān)規定收取滯納金，其醫保待遇從辦理參保手續并繳費手續之月起按新參保人計算，在此期間發(fā)生的醫療費，基金不予核付。

3.一次性繳費人員、按月領(lǐng)取養老金或失業(yè)金人員的參保繳費辦法由市社會(huì )保障局按有關(guān)規定另行制定。

二、組織實(shí)施

建立和完善醫保制度是政府重視和加強民生建設、推動(dòng)經(jīng)濟社會(huì )雙轉型、構建富強和諧新東莞的重要舉措，對進(jìn)一步保障群眾的基本醫療具有重要的意義。為確保醫保制度順利實(shí)施，各有關(guān)部門(mén)要各司其職，密切配合，加強協(xié)調，為順利推進(jìn)醫保制度創(chuàng )造有利條件。

市社會(huì )保障局是負責醫保工作的職能部門(mén)，負責醫保制度的組織實(shí)施，并負責會(huì )同有關(guān)職能部門(mén)制定配套的實(shí)施管理辦法。

市衛生局負責加強醫療機構和社區衛生服務(wù)機構的建設和管理，并監督其執行醫保相關(guān)規定，切實(shí)把握基本醫療原則，合理控制醫療費用，為參保人提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫療服務(wù)。

市財政局負責落實(shí)各項經(jīng)費及財政補貼。

各鎮（街道）及相關(guān)部門(mén)要切實(shí)加強宣傳發(fā)動(dòng)等有關(guān)工作。

三、本通知自2008年7月1日起開(kāi)始實(shí)施。其中住院部分從2008年7月1日起執行，門(mén)診部分從2008年10月1日起執行。執行前完成參保繳費的，從執行之日起享受醫保待遇。

四、本通知實(shí)施后，原我市基本醫療保險有關(guān)規定與本通知相抵觸的，以本通知規定為準，其余仍按《東莞市職工基本醫療保險暫行規定》（東府令第21號）等有關(guān)規定執行。特此通知。

東莞市人民政府

二○○八年四月二十五日

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