職工醫療保險報銷(xiāo)

基本簡(jiǎn)介

職工醫療保險包括職工基本醫療保險和職工補充醫療保險。職工基本醫療保險是依法對職工的基本醫療權利給予保障的社會(huì )醫療保險，補充醫療保險不是通過(guò)國家立法強制實(shí)施的，而是由用人單位和個(gè)人自愿參加的。

職工醫療保險包括職工基本醫療保險和職工補充醫療保險。職工基本醫療保險是依法對職工的基本醫療權利給予保障的社會(huì )醫療保險，是通過(guò)法律、法規強制推行的，實(shí)行社會(huì )統籌醫療基金與個(gè)人醫療帳戶(hù)相結合的基本模式，與養老、工傷、失業(yè)和生育保險一樣，都屬社會(huì )保險的一個(gè)基本險項。補充醫療保險是企業(yè)在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補充性醫療保險形式。職工醫療保險報銷(xiāo)參考以下的保險待遇。

保險待遇

職工基本醫療保險、妥善解決有關(guān)人員的醫療待遇。 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法由省、自治區、直轄市人民政府制定。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

退休人員參加基本醫療保險，個(gè)人不繳納基本醫療保險費。對退休人員個(gè)人帳戶(hù)的計入金額和個(gè)人負擔醫療費的比例給予適當照顧。

國家公務(wù)員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法另行制定。

為了不降低一些特定行業(yè)職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過(guò)渡措施，允許建立企業(yè)補充醫療保險。企業(yè)補充醫療保險費在工資總額4％以?xún)鹊牟糠郑瑥穆毠じ＠M中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門(mén)核準后列入成本。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個(gè)人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當地上年度職工平均工資的60％為基數繳納。

城鎮基本醫療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補充性醫療保險形式。我國醫療保險制度改革的目標，是實(shí)現多層次的醫療保險體系。因此，國家鼓勵企業(yè)建立補充醫療保險制度，以保證該企業(yè)職工醫療保險待遇水平不降低。具體規定是：

按規定參加各項社會(huì )保險并按時(shí)足額繳納社會(huì )保險費的企業(yè)，可自主決定是否建立補充醫療保險。補充醫療保險基金，用于企業(yè)按規定參加當地基本醫療保險，對城鎮職工基本醫療保險制度支付的待遇以外，由職工個(gè)人負擔的醫藥費用的適當補助，減輕參保職工的醫療費負擔。企業(yè)補充醫療保險費在工資總額5%以?xún)鹊牟糠郑髽I(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級財政部門(mén)審批。企業(yè)補充醫療保險辦法應與當地基本醫療保險制度相銜接。企業(yè)補充醫療保險資金由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理，單獨建賬，單獨管理，用于本企業(yè)個(gè)人負擔較重的職工和退休人員的醫療費補助，不得劃入基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)，也不得另行建立個(gè)人賬戶(hù)或變相用于職工其他方面的開(kāi)支。財政部門(mén)和勞動(dòng)保障部門(mén)要加強對企業(yè)補充醫療保險資金管理的監督和財務(wù)監管，防止挪用資金等違規行為。

在職員工參加的基本醫保由統籌基金和職工基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)構成，簡(jiǎn)單說(shuō)，個(gè)人賬戶(hù)就是用于基本的門(mén)診就診等醫療，統籌基金則是用于支付職工住院醫療費和特殊病種的門(mén)診醫療費。

職工醫療保險報銷(xiāo)方式和程序具體如下：

一、個(gè)人帳戶(hù)和使用方法　

用人單位及其職工辦理基本醫療保險登記手續并按規定繳納基本醫療保險費后，醫療保險經(jīng)辦機構為職工建立個(gè)人帳戶(hù)，并制發(fā)憑證。個(gè)人帳戶(hù)由職工個(gè)人繳費和單位繳費劃入部分構成。

（一）職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費全額計入本人個(gè)人帳戶(hù)；

（二）用人單位繳納的基本醫療保險費按以下比例劃入個(gè)人帳戶(hù)；　　

35歲以下的職工，按上年度本統籌區人均繳費基數的1．3％；　　

35歲至44歲的，按上年度本統籌區人均繳費基數的1．5％；　　

45歲以上的，按上年度本統籌區人均繳費基數的1．7％；　　

退休人員按上年度本統籌區人均繳費基數的4％。　　

個(gè)人帳戶(hù)用于職工本人的基本醫療，支付在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫療、藥品費。不得提取現金，不得用于除職工個(gè)人基本醫療以外的其他用途。個(gè)人帳戶(hù)資金歸個(gè)人所有，可跨年度結轉使用，可隨職工工作調動(dòng)轉移，可依法繼承。個(gè)人帳戶(hù)資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個(gè)人帳戶(hù)年末資金，按照有關(guān)規定計息，并計入個(gè)人帳戶(hù)。職工可以查詢(xún)本人個(gè)人帳戶(hù)中資金的計入和支出情況，醫療保險經(jīng)辦機構應當為職工查詢(xún)提供便利。

二、統籌基金的支付范圍和起付標準　　

用人單位繳納的基本醫療保險費，除按規定的比例計入個(gè)人帳戶(hù)外，其余部分建立統籌基金，由本市醫療保險管理中心統一管理，統籌基金按規定用于支付職工住院醫療費和特殊病種的門(mén)診醫療費。　　

統籌基金的起付標準是：　　

在一級醫院住院治療為上年度統籌區人均繳費基數的5％；　　

在二級醫院住院治療為上年度統籌區人均繳費基數的8％；　　

在三級醫院住院治療為上年度統籌區人均繳費基數的11％；　　

1年內多次住院治療，起付標準在上述標準基礎上逐次降1個(gè)百分點(diǎn)。

三、統籌基金的支付限額和支付比例　　

（一）統籌基金對職工個(gè)人每年的支付限額為統籌區上年度人均繳費基數的4倍。　　

（二）職工住院醫療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金按下列比例支付：　　

醫療費在起付標準以上至5000元以?xún)龋ê?000元）的部分，45歲以下的在職職工按70％支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75％支付，退休人員按85％支付；其余部分自付。　　

醫療費在5000元以上至10000元以?xún)龋ê?0000元）的部分，45歲以下的在職職工按75％支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80％支付，退休人員按90％支付；其余部分自付。　　

醫療費在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80％支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85％支付，退休人員按95％支付；其余部分自付。

退休職工保險待遇

退休職工醫療保險的醫療單位和醫務(wù)工作人員，要堅持文明行醫，端正醫德醫風(fēng)，協(xié)助醫療保險單位積極做好退休職工醫療管理服務(wù)工作，做到對癥下藥，合理用藥。

城鎮單位職工和退休人員（包括個(gè)體業(yè)主及從業(yè)人員、自由職業(yè)者和本市戶(hù)籍農民工）基本醫療保險待遇。

所有城鎮用人單位，包括各類(lèi)企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟組織等，都應按規定為與其形成勞動(dòng)關(guān)系的農民工辦理醫療保險。

城鎮職工和退休人員：城鎮所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及職工；

參保人員患病先門(mén)診治療，在本地定點(diǎn)醫院門(mén)診治療發(fā)生的醫療費憑醫保證、IC卡在定點(diǎn)醫院直接刷卡結算，不足部分個(gè)人現金支付。在非定點(diǎn)醫院或在異地門(mén)診治療發(fā)生的醫療費用，由參保人員先行墊付。參保人員無(wú)論在當地或外地發(fā)生的門(mén)診醫療費用和購藥費用均不納入統籌基金支付。門(mén)診治療無(wú)效，或病情嚴重需直接住院治療的，應及時(shí)辦理住院登記手續。

辦理住院登記手續應提供以下資料：

1、門(mén)（急）診醫師開(kāi)具的住院證及相關(guān)檢查報告單；

2、參保人員本人醫療保險證、IC卡；

3、參保人員所在單位出具的證明。

對需緊急搶救的危、急、重病參保患者，無(wú)論定點(diǎn)與否，應本著(zhù)先搶救治療的原則，3天之內持相關(guān)資料到經(jīng)辦機構服務(wù)大廳補辦入院登記手續。參保職工在本地定點(diǎn)醫院住院治療的，應將個(gè)人醫保證、IC卡交醫院醫保科，以便進(jìn)行身份核對并記帳。持卡住院職工其醫療費在38000元以?xún)鹊挠舍t院墊付（個(gè)人承擔部分由個(gè)人自付），38000元以上的則由參保人員先行墊付，出院后由大病基金按規定比例給予支付。城鎮職工和退休人員：異地安置的退休人員和出差、休假的在職職工因病需住院的，應選擇當地的定點(diǎn)醫院，并及時(shí)同單位聯(lián)系，到經(jīng)辦機構服務(wù)大廳登記。

農民工參加基本醫療保險，起付標準、統籌基金支付比例和最高支付限額，按照我市城鎮職工基本醫療保險標準執行。農民工患病需住院治療的，可在我市城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構范圍內選擇醫療機構住院治療。自愿要求回原籍治療的，經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構同意后可在當地城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構就診，統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構應及時(shí)為其提供醫療結算服務(wù)。

最近剛剛頒布的《中華人民共和國社會(huì )保險法》第二十七條規定：“參加職工基本醫療保險的個(gè)人，達到法定退休年齡時(shí)累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到的，可以繳費至國家規定年限。”這條規定的核心精神是：“職工退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；”這條規定的富有彈性的前置條件是：“累計繳費達到國家規定年限”。而恰恰由于國家沒(méi)有統一規定，致使各地各取所需，各行其是，侵害了社會(huì )弱勢群體下崗退休職工醫療保險合法權益。