醫療保險合同

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特征

醫療保險合同具有如下特征:

(一)出險頻率高，保險費率高

在現代社會(huì )，疾病已成為侵襲人類(lèi)最頻繁的危險之一，幾乎每個(gè)人每年都會(huì )因患病而需要得到醫療服務(wù)，由此決定了醫療保險具有高出險率、高損失率的特點(diǎn)。再加上醫療保險的技術(shù)性強，其費用總額也要高于其他人身保險，保險費率自然也高于其他險種。

(二)賠付不穩定且不易預測

雖然保險公司可以通過(guò)歷年的統計資料對某一地域、某一時(shí)期人群的發(fā)病率、患病率、住院率以及門(mén)診住院醫療費等事項做出大致預測，但由丁人的健康受到諸多因素的影響，其中許多因素是不確定的，難以準確預測。另外，醫療條件的改善和醫療技術(shù)的發(fā)展，醫療費用開(kāi)支中不能排除人為的因素。所有這些使得醫療費用總額的合理與否難以區分，因此，保險人的賠付也具有不易預測性。

(三)保險費率厘定困難且誤差大

影響醫療保險費率的因素是多方面的，各個(gè)因素又不易完整而準確地預測，從而給確定醫療保險保費帶來(lái)一定的困難。

(四)醫療保險全具有一定的補償性

在醫療保險中，疾病發(fā)生導致被保險人遭受實(shí)際的醫療費用損失可以用貨幣來(lái)衡量，所以醫療保險具有補償性，即保險人以被保險人在醫療診治過(guò)程中發(fā)生的醫療費用為依據，按照保險合同的約定，補償其全部或部分醫療費用。

內容

醫療保險合同的內容一般內容:醫療服務(wù)期限、醫療服務(wù)項目和質(zhì)量、醫療服務(wù)費用的支付方式和標準、雙方當事人的權利、義務(wù)和責任、違約責任。

(1)服務(wù)期限。醫療保險合同的服務(wù)期限以季度或者年為屆，比較普遍的做法是一年期限。就是說(shuō)，當事人在以后可以繼續此合同，也可以重新選擇合作者。合同中可以規定患者隨時(shí)解除合同的條件，如異地遷徙，或者服務(wù)質(zhì)量太差等。

(2)服務(wù)項目和質(zhì)量。醫療保險合同的服務(wù)項目和質(zhì)量一般由國家統一規定，例如我國勞動(dòng)保障部和有關(guān)部門(mén)共同制定的《關(guān)于城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見(jiàn)》、《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》、《關(guān)于確定城鎮職工基本醫療保險醫療服務(wù)設施范圍和支付標準的意見(jiàn)》。如果無(wú)此規定，既可協(xié)商，也可以在國家規定之外做補充規定。

(3)醫療服務(wù)費用的支付方式和標準。醫療服務(wù)費用的支付方式和標準是構成不同類(lèi)型醫療保險合同的主要依據。醫療服務(wù)費用的支付方式和標準主要有三種類(lèi)型:①扣除保險(DEDUCTIBLES)，即患者在就醫時(shí)先付一筆固定的醫療費，其余的醫療費全部或部分迎醫療保險人支付。先付的醫療費水平為起付線(xiàn)。扣除保險可以用于每一服務(wù)單位，也可以是積累性的。這種方式交易成本低，同時(shí)可以分擔大額醫療費用的風(fēng)險;另外，如果扣除的金額比報銷(xiāo)金額高，就會(huì )刺激患者尋找便宜醫療服務(wù)。②共付保險(COINSURANCE)，即保險人作為第三方付款人為患者償付一定百分比的醫療費。共付率80%就是保險人患者償付醫療費用的80%，患者自付20%。這種方式可以降低醫療服務(wù)價(jià)格，也能促使患者尋找便宜的醫療服務(wù)。共付保險的有效程度取決于醫療服務(wù)的利用率對價(jià)格下降的反應程度，即需求的價(jià)格彈性。依靠共付保險率的高低和需求的價(jià)格彈性，共付保險可以改變醫療費用的分布情況。③限額保險(LIMITS AND MAXIMUMS)，即為患者醫療費用建立最高限額或者最大就診量限制。這種做法是把大筆的醫療費用留給患者及家庭，而不是在投保人中間分攤。美國藍十字保險即采用這種做法，保險公司規定只報銷(xiāo)30天以?xún)鹊淖≡褐委熧M。此外，還有賠付、服務(wù)性補貼和互助金等其他方式。

(4)雙方當事人的權利、義務(wù)和責任。醫療服務(wù)機構應當依據法律和合同的要求，配備醫務(wù)人員和醫療服務(wù)設施，提供醫療服務(wù)，及時(shí)準確地向醫療保險人(經(jīng)辦機構)報告參保患者醫療費用情況和有關(guān)信息。醫療保險經(jīng)辦機構要加強對合同醫院參保患者醫療費用的檢查和審核，及時(shí)正確地支付醫療費用。合同雙方在對方違反協(xié)議時(shí)，有權變更和解除合同，但需要提前通知對方，一般需要提前個(gè)3個(gè)月。

(5)違約責任。因一方違反合同給對方造成健康和經(jīng)濟損失的，對方當事人可以要求協(xié)商、仲裁或判決。在醫療法不健全的國家，這一條很難實(shí)現。醫療服務(wù)責任不同于一般的法律責任，它的鑒定需要專(zhuān)家和高科技設備。

分類(lèi)

按保險保障范圍的不同，醫療保險合同可分為門(mén)診醫療費用保險合同、住院醫療費用保險合同、外科醫療費用保險合同、綜合醫療費用保險合同、大額醫療費用保險合同等。

(一)門(mén)診醫療費用保險合同

門(mén)診醫療費用保險合同是為被保險人的門(mén)診醫療費用，如門(mén)診費、檢查費、化驗費、醫藥費等，提供保險保障的保險合同。門(mén)診醫療費用保險的保費成本較低，作為一種簡(jiǎn)單的醫療保險，比較適宜于社會(huì )大眾投保。由于保險人對被保險入門(mén)診處方的合理性難以監督檢查，醫藥費用和檢查費用支出控制也有一定難度，加上被保險人和醫院工作人員的道德風(fēng)險，保險人開(kāi)辦門(mén)診醫療費用保險的風(fēng)險較大。為控制保險人的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，門(mén)診醫療費用保險合同條款中一般都有免賠額、比例給付和給付限額的規定，如保單條款往往規定每年可報銷(xiāo)的門(mén)診次數和每次門(mén)診醫療費用的報銷(xiāo)限額。當治療疾病的醫療費用累計額超過(guò)保險金額時(shí)，保險人不再負責賠付保險金。

(二)住院醫療費用保險合同

住院醫療費用保險合同是為被保險人的住院醫療費用提供保險保障的保險合同。由于住院所發(fā)生的醫療費用較大，因此住院醫療費用保險可作為-項單獨的保險承保，住院醫療費用通常包括住院期間的床位費、檢查費、醫藥費、治療費、醫院雜費等。住院時(shí)間的長(cháng)短將直接決定醫療費用的多少，為了防范被保險人的道德風(fēng)險，防止其無(wú)故延長(cháng)住院時(shí)間，住院醫療費用保險合同一般都規定了每日的給付金額、免賠天數和最長(cháng)給付天數，保險人只負責承擔超過(guò)免賠天數而未超過(guò)最長(cháng)給付天數的醫療費用。

在我國健康保險實(shí)務(wù)中，凡1周歲以上、60周歲以下，身體健康的城鄉居民，均可作為被保險人參加住院醫療費用保險。其保險期間為1年，保險期間屆滿(mǎn)，投保人申請并經(jīng)保險人同意后可續保;保險金額最低為人民幣1萬(wàn)元，保險金額一經(jīng)確定，保險期間內不得變更;保險費根據被保險人的年齡，按照個(gè)人住院醫療保險費率表確定，投保時(shí)一次交清。在合同有效期內，對被保險人因意外傷害或合同生效60日后因疾病在指定醫院住院所支付的醫療費用，保險人按照合同約定承擔保險責任。保險人累計給付的保險金達到保險金額全數時(shí)，保險合同的效力終止。

(三)外科醫療費用保險合同

外科醫療費用保險合同是為被保險人在患病治療過(guò)程中進(jìn)行各種必要的大小外科手術(shù)而支付的醫療費用提供保險保障的保險合同。外科醫療費用保險可作為住院醫療費用保險合同的附加險投保。在該險種中，保險人負責的主要是所有手術(shù)費用:在實(shí)踐中，保險人一般根據兩種方法確定手術(shù)費用保險的保險金額。

一是在合同中規定各種手術(shù)的保險金額。這種方法又有兩種具體的處理方法:其一只要被保險人在保險期間接受外科手術(shù)的費用不超過(guò)保險金額，保險人就按照實(shí)際發(fā)生額進(jìn)行賠付;其二則不論被保險人實(shí)際發(fā)生的手術(shù)費金額多少，保險人只按合同的約定給付固定的保險金。

二是制定外科手術(shù)表。這種方法也有兩種具體處理方法:其一是在表中列明各種外科手術(shù)及相對應的保險人給付的最高金額;其二是根據外科手術(shù)的復雜程度確定保險金額的給付，兼顧各地外科手術(shù)費用的差價(jià)，具體做法是將外科手術(shù)表列成相對價(jià)值表，該表對每種外科手術(shù)分配一個(gè)單位數或比例，實(shí)際給付保險金額等于該單位數或比例乘以保險合同中規定的單位價(jià)值。

(四)綜合醫療費用保險合同

綜合醫療費用保險合同是為被保險人提供的一種保障范圍比較廣泛和全面的醫療保險合同。其保障項目包括醫療、住院、手術(shù)等費用，它實(shí)際上是上述幾個(gè)險種的板塊式組合。一般情況下，綜合醫療保險合同的保險費率較高，同時(shí)還會(huì )確定一個(gè)較低的免賠額及適當的分攤比例。

(五)大額醫療費用保險合同

大額醫療費用保險合同是一種為被保險人提供廣泛和高額保險保障的醫療費用保險合同，在人身保險比較發(fā)達的地區非常流行。其保險責任范圍廣泛，對門(mén)診醫療費用、住院醫療費用和外科醫療費用提供保險保障，報銷(xiāo)被保險人在醫院、私人診所和自己家中的所有合理和必要的醫療費用與預防費用。它的除外責任很少，其除外責任僅包括戰爭或軍事行動(dòng)引起的醫療費用、整容外科手術(shù)費用、牙科治療費用、產(chǎn)科醫療費用以及社會(huì )保險所支付的醫療費用。大額醫療費用保單承保非一般性的巨額醫療費用，保險金額高達數萬(wàn)、數十萬(wàn)甚至百萬(wàn)元，適于被保險人為避免巨額醫療費用的目的而購買(mǎi)。大額醫療費用保險合同一方面對單項醫療費用核定報銷(xiāo)限額，另一方面對總的費用報銷(xiāo)實(shí)行限額控制。為了防范被保險人的道德風(fēng)險，大額醫療費用保單通常都規定了免賠額條款和比例給付條款，其免賠額一般較大。

大額醫療費用保險主要有補充大額醫療費用保險和綜合大額醫療費用保險兩種。補充大額醫療費用保險在某一基本醫療費用保險的基礎上補充簽發(fā)，既為超過(guò)基本保險單給付水平的醫療費用差額或不保部分提供保險保障，也為基本醫療保險單保障范圍內的醫療費用提供保險保障。綜合大額醫療費用保險則是將補充高額醫療費用保險和基本醫療費用保險結合在一起的保險。