自貢市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法實(shí)施細則

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第一章參保登記

第一條 符合參保條件的鄉鎮以上在校學(xué)生、托幼機構幼兒(以下簡(jiǎn)稱(chēng)學(xué)生)，到所在學(xué)校、托幼機構辦理參保登記、繳費手續;其他參保人員到戶(hù)籍所在地鄉鎮、街道勞動(dòng)保障所、社區勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保登記、繳費手續。

第二條 城鎮居民辦理參保登記手續時(shí)需提供以下資料:

(一)戶(hù)口薄及復印件(學(xué)生除外)1份;

(二)身份證及復印件(學(xué)生除外)1份;

(三)1寸近期免冠彩照2張(學(xué)生、幼兒1張);

屬于城市低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人、"三無(wú)人員"，還需提供證明其身份的《自貢市城鎮居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《中華人民共和國殘疾人證》(一、二級殘疾人)及復印件或其他證明。

第三條 參保居民(含在校學(xué)生和18周歲以下未在校的少年兒童、嬰幼兒)中享受政府特殊補助的低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，各組織機構、單位應在所在地公示一周無(wú)異議后，方可向醫保經(jīng)辦機構申報基礎資料，醫保經(jīng)辦機構審核后，按規定享受政府補助待遇。

第二章基金籌集

第四條 2008年度學(xué)生和未滿(mǎn)18周歲的非在校少年兒童按110元籌集，其中個(gè)人繳納20元，屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童，個(gè)人繳納10元。18周歲以上城鎮非從業(yè)居民，按每人300元的標準籌集，其中個(gè)人繳納210元。特殊人群中屬于城市低保人員、低收入家庭中60周歲以上老年人個(gè)人繳納130元，低保中的重度殘疾人員個(gè)人繳納110元，三無(wú)人員個(gè)人不繳納醫療保險費。個(gè)人繳納后的差額部分由政府補助資金予以補助。以后每個(gè)年度繳費標準及政府補助標準由市勞動(dòng)保障局會(huì )同市財政局予以確定和公布。

第五條 新參保的居民，辦理參保手續當月處于最低生活保障金領(lǐng)取期的，該統籌年度享受政府特殊補助;上年12個(gè)月處于最低生活保障金領(lǐng)取期的已參保居民,續繳下一統籌年度醫保費時(shí)，享受政府特殊補助。新參保的60周歲以上老年人，辦理參保手續前6個(gè)月的家庭人均收入低于我市最低生活保障標準3倍以下的，該統籌年度享受政府特殊補助;已參保的低收入家庭60周歲以上老年人，上年7至12月的家庭人均收入低于我市最低生活保障標準3倍以下的，續繳下一統籌年度醫保費時(shí)，享受政府特殊補助。

第六條 同時(shí)具備享受政府特殊補助兩種或兩種以上身份的人員，按就高不就低的原則享受一種政府補助。

第七條城鎮居民實(shí)行按統籌年度一次性繳納下一年度基本醫療保險費用的繳費辦法。學(xué)生繳納醫療保險費用的時(shí)間為每年9月1日至10月31日，其他人員繳納下一統籌年度醫療保險費的時(shí)間為每年的10月1日至12月31日。參保后未在規定繳費時(shí)間內繳納下一年度醫療保險費的視為中斷繳費。

第八條 參加城鎮居民基本醫療保險的人員應連續足額繳納醫療保險費，中斷繳費的居民，續保時(shí)應一次性繳納欠繳的統籌年度的全額醫療保險費。欠繳費期間發(fā)生的醫療費用由個(gè)人承擔。

第九條 學(xué)生和入托的少年兒童由所在學(xué)校、托幼機構統一組織參保并代收代繳醫療保險費。其他參保人員以家庭為單位，憑鄉鎮、街道勞動(dòng)保障所、社區勞動(dòng)保障服務(wù)站出具的"城鎮居民基本醫療保險繳費通知書(shū)"到當地城鎮居民基本醫療保險經(jīng)辦機構指定銀行、指定賬戶(hù)一次性繳清下一年度醫療保險費，再憑銀行繳費憑證到所在鄉鎮、街道勞動(dòng)保障所、社區勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保手續并開(kāi)據醫療保險收費票據。

第十條 鄉鎮、街道勞動(dòng)保障所、社區勞動(dòng)保障服務(wù)站、學(xué)校、托幼機構在完成城鎮居民基本醫療保險登記、繳費后，于每月的 20日前到當地醫療保險經(jīng)辦機構報送上月21日至當月20日期間內參(續)保人員的基礎資料及繳費信息，并核銷(xiāo)票據;醫療保險經(jīng)辦機構應定期與各組織機構或單位對賬。各當地醫療保險經(jīng)辦機構應在當月30日前完成已繳費人員參(續)保生效的確認工作，并在規定時(shí)間內核發(fā)自貢市城鎮居民基本醫療保險證、卡。

第十一條 參保居民戶(hù)口外遷、中斷繳費、死亡等，無(wú)論參保期間是否享受過(guò)醫保待遇，其已繳納的醫保費均不予退還。

第十二條 醫療保險經(jīng)辦機構設立城鎮居民基本醫療保險基金收入戶(hù)、支出戶(hù)，財政設立城鎮居民基本醫療保險基金專(zhuān)戶(hù)。各組織機構、單位收取的個(gè)人參保費用須及時(shí)劃繳到收入戶(hù)。醫療保險經(jīng)辦機構于每月月末從其收入戶(hù)統一轉入財政基金專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。

第十三條 有條件的單位，對所屬職工家屬、供養直系親屬個(gè)人繳納城鎮居民基本醫療保險費的補助可在單位福利費中列支。供養直系親屬的范圍按國家勞動(dòng)和社會(huì )保障部令第18號《因工死亡職工供養親屬范圍規定》執行。

第十四條 城鎮居民基本醫療保險基金的銀行計息辦法按城鎮職工基本醫療保險基金的銀行計息辦法執行。

第三章待遇支付

第十五條參保人員住院(含符合特殊疾病門(mén)診治療)執行《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《自貢市基本醫療保險診療項目和醫療服務(wù)設施管理暫行辦法》(自勞發(fā)〔2000〕249號)，超出《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《自貢市基本醫療保險診療項目和醫療服務(wù)設施管理暫行辦法》的醫療費用醫保基金不予支付，由患者個(gè)人負擔。

第十六條 城鎮居民住院醫療費用的報銷(xiāo)實(shí)行單次住院結算，起付標準以上支付限額以下符合報銷(xiāo)范圍的部分按比例支付，年度基金支付實(shí)行最高支付限額。

(一)起付線(xiàn)標準:三級醫療機構600元，二級醫療機構500元，一級及以下的醫療機構300元，政府舉辦的社區衛生服務(wù)機構為200元。

(二)起付線(xiàn)以上的符合報銷(xiāo)范圍的住院醫療費用報銷(xiāo)比例:三級醫療機構50%，二級醫療機構55%，一級醫療機構60%，政府舉辦的社區衛生服務(wù)機構65%，學(xué)生和18周歲以下的非在校少年兒童的報銷(xiāo)比例在此基礎上提高5%。

(三)最高支付限額:每人每年20000元(含特殊疾病門(mén)診費用)。

第十七條 參保人員經(jīng)批準轉上級醫院住院、探親、旅游等在外因患急癥住當地定點(diǎn)醫院發(fā)生的醫療費用符合城鎮居民基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用，首先自付10%后，起付標準為600元，超過(guò)起付標準以上至最高支付限額以下的住院醫療費用統籌基金支付的比例按第十六條規定報銷(xiāo)。異地安置人員按本市住院標準、比例報銷(xiāo)。

第十八條 經(jīng)上級定點(diǎn)醫院住院治療轉入到政府舉辦的社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮定點(diǎn)醫院住院治療，不再承擔轉入醫療機構當次起付線(xiàn)，經(jīng)下級醫院轉上級醫院的，只負擔與轉入醫院當次起付線(xiàn)標準之差。

第十九條 城鎮居民基本醫療保險待遇的支付期限:

(一)從城鎮居民基本醫療保險實(shí)施之日起至2008年12月31日內參保繳費的，從參保繳費次月起，享受城鎮居民基本醫療保險暫行辦法規定的醫療保險待遇;

(二)2009年1月1日以后參保繳費的，自參保繳費之日起滿(mǎn)6個(gè)月后，享受城鎮居民基本醫療保險暫行辦法規定的醫療保險待遇;

(三)參保中斷一年后繳費續保的，在補繳以前年度全額醫療保險費后，自續保繳費之日起滿(mǎn)一年后，享受城鎮居民基本醫療保險辦法規定的醫療保險待遇。

第二十條 新生兒在辦理戶(hù)口登記后一個(gè)月以?xún)绒k理城鎮居民基本醫療保險參保繳費手續的，從辦理之日的次月起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第二十一條 城鎮居民基本醫療保險基金不予支付的情形:

(一)因打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫療事故及其它責任事故等引發(fā)的住院醫療費用;

(二)市內出院超過(guò)1個(gè)月、市外出院超過(guò)2個(gè)月未到當地醫療保險經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)手續的住院醫療費用;

(三)未按規定辦理轉院或備案手續住院發(fā)生的醫療費用;

(四)中斷繳費期間發(fā)生的住院醫療費用;

(五)出院超量帶藥和與病情不符藥品的藥品費用;

(六)在非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院醫療費用;

(七)弄虛作假的醫療費用;

(八)其他不屬于報銷(xiāo)范圍的費用。

第四章定點(diǎn)服務(wù)管理

第二十二條 市、區(縣)城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構原則上為城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構。醫療保險經(jīng)辦機構要與定點(diǎn)醫療機構簽訂協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務(wù)。

第二十三條 市內住院及醫療費用結算

(1)參保居民持本人醫保證、卡可到市內定點(diǎn)醫療機構住院。

(2)病員入院時(shí)，應按醫院要求預交個(gè)人負擔部分醫療費。出院時(shí)按照多退少補原則結清個(gè)人負擔部分醫療費后即可離院。屬于居民醫療保險基金支付的住院費，由定點(diǎn)醫院直接與醫療保險經(jīng)辦機構結算。

第二十四條 外地住院及醫療費報銷(xiāo)

(1)參保居民經(jīng)批準轉往上級醫院住院，探親、旅游期間患急癥在當地醫保定點(diǎn)醫院住院以及異地安置人員住院(入院3日內向所屬醫保經(jīng)辦機構報告備案)發(fā)生的醫療費用，由個(gè)人墊付醫療費用出院后，2個(gè)月內到所屬醫療保險經(jīng)辦機構按《暫行辦法》規定報銷(xiāo)住院費。

(2)報銷(xiāo)住院費需提供的資料:出院證明、住院費明細清單(應標明收費項目的名稱(chēng)、單價(jià)、數量、總價(jià))、住院病案首頁(yè)復印件、住院病歷復印件、有效收費發(fā)票、醫保證、卡。

第二十五條 特殊疾病的辦理及費用報銷(xiāo)

(1)惡性腫瘤放化療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、白血病及尿毒癥透析治療患者，在備案的市內固定就醫醫院門(mén)診治療該種疾病的診療費，每半年視同單次住院費報銷(xiāo)一次。

(2)腎、肝、骨髓移植患者，按照醫囑在備案醫療機構的定期檢查費用和在備案供藥機構購買(mǎi)的抗排異藥物，視同住院醫療費，每季度到所屬醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)一次。

(3)患有上述門(mén)診大病的參保居民，在所屬醫療保險經(jīng)辦機構辦理備案手續時(shí)，需提供本人書(shū)面申請、有效疾病診斷證明(有住院史的提供住院病歷復印件)、1寸近期免冠彩照2張、最新治療方案或最新服藥醫囑。

(4)居民醫保特殊疾病的認定辦理按城鎮職工基本醫療保險特殊病種辦理規定執行。

第二十六條 轉診、轉院

(一)轉診、轉院條件。(1)經(jīng)檢查、會(huì )診仍不能確診的疑難病癥;不具備診治、搶救條件的危重病癥;因缺少設施設備或未開(kāi)展某些診療項目而無(wú)法對急難危重患者進(jìn)行救治的。(2)診斷明確的多發(fā)病、常見(jiàn)病或手術(shù)后可到社區衛生服務(wù)機構住院進(jìn)行后續治療的。

(二)轉診、轉院程序。(1)主管醫生、科主任提出轉院建議，經(jīng)醫院醫務(wù)科組織會(huì )診同意后填寫(xiě)《自貢市城鎮居民基本醫療保險轉院審批表》，報所屬醫保經(jīng)辦機構審批。(2)轉市外上級醫院住院治療的，原則上轉我省華西醫大附屬醫院、省第一人民醫院、省腫瘤醫院。由我市定點(diǎn)三級綜合醫院出具"轉院建議"，報所屬醫保經(jīng)辦機構審批。緊急情況，憑"轉院建議"先期轉院，轉院后5個(gè)工作日內補辦審批手續。(3)轉省外上級醫院住院治療的，原則上憑華西醫大附屬醫院、省第一人民醫院、省腫瘤醫院出具的"轉院建議"，經(jīng)所在地醫療保險經(jīng)辦機構批準登記后，方可轉院。緊急情況，憑以上醫院的"轉院建議"先期轉院，轉院后7個(gè)工作日內補辦審批登記手續。

(三)二、三級定點(diǎn)醫院應盡可能將已經(jīng)確診的一般慢性病、常見(jiàn)病患者和手術(shù)后進(jìn)入康復期治療的患者，轉到定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構治療。

(四)未履行轉診、轉院手續擅自到外地醫院就醫或擅自改變醫院住院的，其醫療費醫保基金不予支付。

第二十七條 定點(diǎn)醫院和定點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心要與醫療保險經(jīng)辦機構實(shí)行計算機聯(lián)網(wǎng)結算，嚴格履行醫療保險服務(wù)協(xié)議，在保證基本醫療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，保證城鎮居民基本醫療保險基金的合理使用。

第二十八條 參保城鎮居民住院，憑城鎮居民基本醫療保險證、卡辦理入院手續。定點(diǎn)醫療機構應認真核對其就醫證、卡，嚴格掌握入、出院標準，杜絕掛名住院與冒名住院。

定點(diǎn)醫療機構按照有關(guān)規定辦理城鎮居民基本醫療保險住院登記等相關(guān)手續，及時(shí)向當地醫療保險經(jīng)辦機構申報。

第二十九條 凡使用單價(jià)在1000元及以上的人工器官、體內置換等特殊材料，應經(jīng)當地醫療保險經(jīng)辦機構審批同意，急救病員應先搶救而后履行補辦手續。

第三十條 使用"乙類(lèi)目錄"藥品或實(shí)施基本醫療保險支付部分費用的診療項目、自費藥品和自費診療項目，定點(diǎn)醫療機構必須征得病員或其家屬同意，并履行簽字手續。未經(jīng)病員或其家屬同意的，病員或其家屬應予拒付。

第三十一條 出院帶藥實(shí)行限量管理，急性病為3-5日，慢性病為7一14日。

第五章基金管理

第三十二條 居民醫保基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，單獨建帳、單獨核算。

第三十三條 居民醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。區(縣)經(jīng)辦機構要建立健全預決算制度，財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度，確保基金的安全運營(yíng);要嚴格審查醫療費開(kāi)支，在確認其符合有關(guān)規定的情況下應及時(shí)支付醫療費用。

第三十四條 各區(縣)醫療保險經(jīng)辦機構每月將收入戶(hù)基金轉入本級財政專(zhuān)戶(hù);各區(縣)財政每年按城鎮居民基本醫療保險籌資總額的5%提取統籌調劑基金一次性上繳市財政專(zhuān)戶(hù)管理。統籌調劑基金的使用按相關(guān)部門(mén)規定執行。

第三十五條 市勞動(dòng)保障部門(mén)對區(縣)醫保經(jīng)辦機構的基金財務(wù)管理進(jìn)行審計監督。每月5日前，區(縣)勞動(dòng)保障局、區(縣)醫療保險經(jīng)辦機構分別向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)、醫療保險經(jīng)辦機構報送上月的基金收支報表。

各級勞動(dòng)保障部門(mén)和財政部門(mén)要加強對居民醫療保險基金的監督管理。審計部門(mén)要定期對基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計。各區(縣)應設立由政府有關(guān)部門(mén)代表，參保居民代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫療保險基金監督組織，加強基金的社會(huì )監督。

第六章醫療保險責任

第三十六條 參保人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)，視情節輕重，給予通報批評，暫停其醫療保險統籌支付待遇一年并追回流失的醫保金;構成犯罪的，依法移送司法機關(guān)，追究刑事責任。

(一)將本人《醫保卡》、《醫保證》轉借他人使用的;

(二)用他人《醫保卡》、《醫保證》冒名就診的;

(三)私自涂改處方、費用單據發(fā)票，虛報冒領(lǐng)醫療保險基金的;

(四)利用《醫保卡》、《醫保證》在定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店開(kāi)購藥品進(jìn)行非法倒賣(mài)的;

(五)其他騙取醫療保險待遇或者騙取醫療保險基金支出的行為。

第三十七條 定點(diǎn)醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，追回已發(fā)生的違規費用，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)視情節輕重給予通報批評、限期整改、暫停定點(diǎn)資格、暫停醫師醫保處方資格及依法進(jìn)行處罰;構成犯罪的，依法移送司法機關(guān)，追究刑事責任。

(一)為參保人員提供與所患疾病無(wú)關(guān)的檢查、治療、藥物和服務(wù)的;

(二)不按照規定限量開(kāi)藥或搭車(chē)開(kāi)藥串換藥品的;

(三)未經(jīng)參保患者同意，使用醫療保險規定范圍外藥品、診療項目和服務(wù)設施的;

(四)對參保患者限定住院費用的;

(五)無(wú)正當理由拒收參保患者住院治療的;

(六)不執行藥品及醫療收費價(jià)格規定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的;

(七)將非參保對象的醫療費用或將非醫療保險支付范圍的費用列入醫療保險基金支付范圍，騙取醫療保險基金的;

(八)采取掛床住院、分解住院、冒名住院等手段騙取醫療保險基金的;

(九)偽造醫療文書(shū)騙取醫療保險基金的;

(十)不按要求給予參保人員就診優(yōu)惠的;

(十一)其他違反醫療保險管理規定騙取基本醫療保險基金的行為。

第三十八條 醫療保險經(jīng)辦機構及其工作人員有下列情況之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令改正，并對責任人員給予行政處分;構成犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責任: