畢節地區城鎮居民基本醫療保險管理方案(暫行)

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基本原則

堅持低水平、廣覆蓋，合理確定籌資標準，逐步提高保障水平;堅持以收定支、收支平衡、略有節余，重點(diǎn)保障城鎮居民住院和大病醫療需求，對困難城鎮居民給予相應醫療救助;堅持統籌協(xié)調，規范引導，自愿參加，穩步推進(jìn)，做好不同醫療保障制度基本政策、相應標準和管理措施的銜接。

參保范圍

城鎮居民基本醫療保險的參保范圍為畢節地區行政區域內具有非農業(yè)戶(hù)籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民。

(一)中小學(xué)階段學(xué)生(包括各類(lèi)中等職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校在校學(xué)生)。

(二)城鎮居民少年兒童和其他非從業(yè)城鎮居民。

(三)暫無(wú)繳費能力且尚未加入城鎮職工基本醫療保險的國有困難企業(yè)、集體困難企業(yè)職工和退休人員，經(jīng)本人申請，所屬縣(市、區)經(jīng)辦機構審核同意，可以參加城鎮居民基本醫療保險。今后所在單位具備繳費能力時(shí)，應參加城鎮職工基本醫療保險。

(四)大學(xué)生的參保待中央和省的相關(guān)政策下發(fā)后，按相關(guān)規定執行。

統籌方式

城鎮居民基本醫療保險實(shí)行縣級統籌(即統一繳費標準，統一征收基金，統一支付待遇，統一核算辦法)。

管理與服務(wù)

(一)地區衛生局為全區城鎮居民基本醫療保險的主管部門(mén)，各縣(市、區)衛生行政部門(mén)負責城鎮居民基本醫療保險的管理工作，各縣(市、區)新型農村合作醫療管理中心(城鎮居民基本醫療保險管理辦公室)負責城鎮居民基本醫療保險的經(jīng)辦工作。

(二)地區新型農村合作醫療管理辦公室(城鎮居民基本醫療保險管理辦公室)負責制定全區統一的管理規范;指導各縣(市、區)新型農村合作醫療管理中心(城鎮居民基本醫療保險管理辦公室)開(kāi)展工作。

(三)各縣(市、區)新型農村合作醫療管理中心(城鎮居民基本醫療保險管理辦公室)負責本轄區內的城鎮居民基本醫療保險日常經(jīng)辦工作，如城鎮居民參保登記、申報繳費、費用征收、審核報銷(xiāo)、費用結算等工作。

(四)地、縣(市、區)城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構由各醫療機構向所屬縣(市、區)衛生行政部門(mén)及新型農村合作醫療管理中心(城鎮居民基本醫療保險管理辦公室)提出申請，各縣(市、區)衛生行政部門(mén)及新型農村合作醫療管理中心(城鎮居民基本醫療保險管理辦公室)共同研究確定，并簽訂相關(guān)協(xié)議后生效。

(五)建立全區統一的城鎮居民基本醫療保險管理信息系統，統一操作平臺，統一數據標準，經(jīng)辦服務(wù)向鄉(鎮、辦事處)及社區延伸。在信息系統未建成前暫實(shí)行手工操作。

(六)城鎮居民參保資格實(shí)行年審制度，由參保居民所屬縣(市、區)經(jīng)辦機構于每年12月審核確定，在每年12月31日前繳納次年參保金的，次年方能享受城鎮居民基本醫療保險。2008年12月31日前繳納參保金的居民，于2009年1月1日后開(kāi)始報銷(xiāo)。

參保程序和基金籌集

(一)城鎮居民基本醫療保險基金由以下各項構成:參保家庭繳納的基本醫療保險費、各級政府補助資金、城鎮居民基本醫療保險基金利息收入;法律、法規規定的其它收入。

(二)城鎮居民基本醫療保險基金實(shí)行以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

(三)城鎮居民基本醫療保險費收繳使用財政部門(mén)監制的社保基金專(zhuān)用收款收據(到財政局領(lǐng)取)。

(四)符合參保條件的城鎮居民持《戶(hù)口簿》及其復印件、1寸近期免冠照片1張(新生嬰兒需持《出生證明》)，低保對象、三無(wú)人員、低收入家庭60周歲以上的老年人需持民政部門(mén)當年有效證明材料，喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人需持殘疾人聯(lián)合會(huì )證明材料，以家庭為單位到戶(hù)籍所在鄉(鎮、辦事處)經(jīng)辦機構申辦參保手續。

(五)參保居民應繳的醫療保險費，按年度繳納。城鎮居民參保繳費后，其繳納的醫療保險費不予退還。

(六)城鎮居民基本醫療保險基金標準按照"畢署通〔2008〕37號"文件執行。

保險待遇

(一)參保的城鎮居民在當地定點(diǎn)醫療機構就醫時(shí)，需持本人的《城鎮居民基本醫療保險證》或《城鎮居民基本醫療保險卡》。對未持證或卡就醫者，不能享受城鎮居民基本醫療保險待遇。有關(guān)證(卡)由各縣(市、區)衛生局負責制定。

(二)全區城鎮居民基本醫療保險住院標準、醫療費用報銷(xiāo)范圍按照國家和省制定的城鎮職工基本醫療保險《住院標準》、《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務(wù)設施標準》和省、地有關(guān)文件執行。

(三)參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民在區內住院費的年度起付標準金、享受待遇、最高支付限額按照"畢署通〔2008〕37號"文件執行。經(jīng)批準在本地區外就醫發(fā)生的住院醫藥費，比照上述支付比例標準，由參保人戶(hù)籍所在縣(市、區)經(jīng)辦機構審核報銷(xiāo)。

(四)參保人員在本縣(市、區)定點(diǎn)醫療機構住院，按規定應由參保人員自負的費用，由參保人員與定點(diǎn)醫療機構結算;按規定應由醫療保險基金支付的費用，由縣(市、區)經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算。符合規定在縣(市、區)外醫院住院治療的，先由個(gè)人全額墊付醫療費用，然后持相關(guān)材料到所屬縣(市、區)經(jīng)辦機構按規定報銷(xiāo)。

(五)腎功能衰竭在門(mén)診作血液透析的醫藥費、腎移植和骨髓移植術(shù)后抗排斥治療的藥品費、冠心病植入架和心臟換瓣術(shù)后抗血凝藥品費用、惡性腫瘤放(化)療費用，報銷(xiāo)50%。

(六)居住在異地(非戶(hù)籍所在地)、外出探親、旅游等在異地因突發(fā)疾病需就地急救、搶救的參保人員，應遵循就近就醫的原則，在入院后3天內(法定假日順延)向參保所屬縣(市、區)經(jīng)辦機構申報備案。未按規定申報備案的，不予報銷(xiāo)。

(七)參保人員因病情需要轉院住院治療的，需經(jīng)所屬縣(市、區)經(jīng)辦機構批準。未經(jīng)批準轉院的，不予報銷(xiāo)。參保人員經(jīng)批準轉院住院治療、居住在異地(非戶(hù)籍所在地)住院治療以及外出探親、旅游等在異地因突發(fā)疾病需就地急救、搶救發(fā)生的醫療費，先由本人墊付，出院后，憑本人城鎮居民醫療保險證(卡)、住院病歷、醫囑、住院費用明細清單、發(fā)票，到所屬縣(市、區)經(jīng)辦機構審核報銷(xiāo)。

(八)醫療保險基金不予支付下列費用:

1、在國外或港、澳、臺地區發(fā)生的醫療費用;

2、計劃生育(避孕結育手術(shù))發(fā)生的醫療費用;

3、其它賠付責任范圍內支付的醫療費用;

4、因酗酒、吸毒、打架斗毆、違法犯罪、等行為發(fā)生的醫療費用;

5、因自殺、自殘(精神病人發(fā)病期間除外)發(fā)生的醫療費用;

6、國家和省、地醫療保險政策規定不予支付的其它費用。

基金管理和監督

(一)城鎮居民基本醫療保險基金(含利息收入)實(shí)行收支兩條線(xiàn)，納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨列帳，獨立核算、專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用，確保基金安全。

1、各縣(市、區)財政局設置財政專(zhuān)戶(hù)，經(jīng)辦機構設置基金收入戶(hù)、支出戶(hù)。

2、各縣(市、區)每年度城鎮居民基本醫療保險基金按總基金數的5%提留風(fēng)險基金，用于抵御各種突發(fā)情況和資金超支的風(fēng)險。

3、各鄉(鎮、辦事處)、社區等機構所征收的基金直接劃入所屬縣(市、區)經(jīng)辦機構城鎮居民基本醫療保險收入戶(hù)。

(二)各縣(市、區)衛生局負責制定轄區內經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構的管理制度，確保城鎮居民基本醫療保險的正常運轉。

(三)各縣(市、區)經(jīng)辦機構要建立健全本轄區城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、內部管理制度，實(shí)行基金超支預警報告制度，報縣(市、區)衛生局審批后執行。對城鎮居民基本醫療保險中出現的重大問(wèn)題，要及時(shí)上報縣(市、區)政府和地區衛生局處理。

(四)地區衛生局及地區新型農村合作醫療管理辦公室(城鎮居民基本醫療保險管理辦公室)定期或不定期檢查各縣(市、區)城鎮居民基本醫療保險政策執行情況，對出現的問(wèn)題及時(shí)處理;各縣(市、區)衛生局及新型農村合作醫療管理中心(城鎮居民基本醫療保險管理辦公室)要積極配合，并定期或不定期向地區衛生局及地區新型農村合作醫療管理辦公室(城鎮居民基本醫療保險管理辦公室)匯報執行情況。

(五)各縣(市、區)經(jīng)辦機構要根據"畢署通〔2008〕37號"文件和中央、省的有關(guān)規定，制定定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議和管理制度，并不定期對醫療服務(wù)協(xié)議執行情況進(jìn)行監督和檢查，發(fā)現重大問(wèn)題要及時(shí)處理，并報告地區衛生局及地區新型農村合作醫療管理辦公室(城鎮居民基本醫療保險管理辦公室)。

(六)定點(diǎn)醫療機構要認真執行國家和省、地有關(guān)政策規定，認真履行醫療機構服務(wù)協(xié)議。對定點(diǎn)醫療機構違反政策和服務(wù)協(xié)議造成基金損失的，各縣(市、區)經(jīng)辦機構要追回違法所得。構成犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

各定點(diǎn)醫療機構直接接受所轄縣(市、區)經(jīng)辦機構管理，如有問(wèn)題需要申訴，可以向所轄縣(市、區)衛生行政部門(mén)或上一級衛生行政部門(mén)進(jìn)行投訴。

(七)各級衛生行政部門(mén)和經(jīng)辦機構可以對參保人員就醫情況和定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行定期不定期核查，定點(diǎn)醫療機構應當積極配合，按要求提供所需資料。對不配合的，經(jīng)辦機構可以不支付醫療費用。

(八)對定點(diǎn)醫療機構建立年審制度，由各縣(市、區)經(jīng)辦機構實(shí)施，并將年審情況報告同級衛生行政部門(mén)和地區衛生局。

對不遵守服務(wù)協(xié)議，在巡查、年審中以及其他途徑發(fā)現問(wèn)題經(jīng)核實(shí)的定點(diǎn)醫療機構，由各縣(市、區)衛生局和經(jīng)辦機構視情節輕重分別給予暫停執行服務(wù)協(xié)議或取消定點(diǎn)資格等處罰。

(九)各縣(市、區)城鎮居民基本醫療保險經(jīng)辦機構每月向社會(huì )公示參保居民報銷(xiāo)情況，并提供各鄉(鎮、辦事處)及社區參保居民報銷(xiāo)情況給相應鄉(鎮、辦事處)及社區進(jìn)行公示。

參保城鎮居民提供或偽造虛假證明、材料票據等手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的，由所轄縣(市、區)經(jīng)辦機構暫停享受城鎮居民醫療保險待遇1年，追回所支付的費用;構成犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

參保居民如有問(wèn)題需要申訴，可以向所轄縣(市、區)衛生行政部門(mén)或上一級衛生行政部門(mén)進(jìn)行投訴。

(十)各級審計、監察、財政要加大對基金的監管力度，嚴防截留、擠占、挪用、貪污城鎮居民基本醫療保險基金的行為。

(十一)建立城鎮居民醫療保險舉報獎勵制度，各縣(市、區)主管機構和經(jīng)辦機構要向社會(huì )公布監督舉報電話(huà)，設立舉報信箱，充分發(fā)揮社會(huì )力量參與監督。

(十二)各縣(市、區)衛生局及新型農村合作醫療管理中心(城鎮居民基本醫療保險管理辦公室)將本轄區內城鎮居民醫療保險監督管理情況及報表資料等報送同級勞動(dòng)社會(huì )保障局和財政局并上報上一級行政(業(yè)務(wù))主管部門(mén)。

部門(mén)職責

城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)工作領(lǐng)導小組各成員單位負有以下職責:

(一)衛生部門(mén)的職責是:負責城鎮居民基本醫療保險的具體實(shí)施工作，制定相關(guān)管理制度;起草實(shí)施細則;組織轄區內醫療機構積極參與城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)工作;做好城鎮居民參保后醫、保、患三方的協(xié)調工作;搜集匯總城鎮居民基本醫療保險相關(guān)數據。

(二)勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)的職責是:完成試點(diǎn)前的基礎數據綜合統計和畢節地區城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)方案;配合衛生行政部門(mén)制定完善相關(guān)規章制度;參與衛生行政部門(mén)組織的定期與不定期的監督檢查活動(dòng);指定專(zhuān)人與經(jīng)辦機構保持密切聯(lián)系(每月致少一次)，協(xié)調經(jīng)辦機構完成各項具體工作;負責統計上報畢節地區城鎮居民基本醫療保險工作相關(guān)數據。

(三)財政部門(mén)的工作職責是:負責協(xié)調中央、省補助資金的及時(shí)到位;做好本級資金的預算，并負責按時(shí)足額劃撥到位;保證管理機構和經(jīng)辦機構的起動(dòng)經(jīng)費和日常工作經(jīng)費;無(wú)償提供社保基金專(zhuān)用收款收據。

(四)公安部門(mén)的職責是:根據要求做好參保年齡層次城鎮人員的統計:確認城鎮人口和年齡。

(五)民政部門(mén)的職責是:做好低保人口、特困人口的統計;協(xié)調困難人口醫療救濟金的使用;負責低收入家庭人員身份確認。

(六)教育部門(mén)的職責是:做好各階段學(xué)生人數的統計;做好學(xué)生參加城鎮居民基本醫療保險的宣傳發(fā)動(dòng)工作，積極采取切實(shí)措施確保符合條件的學(xué)生參保。

(七)殘聯(lián)工作部門(mén)職責:負責前期殘疾人和重度殘疾人的統計;殘疾人和重度殘疾人的確認。