廣州市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構分級管理辦法

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通知

廣州市人力資源和社會(huì )保障局關(guān)于公開(kāi)征求《廣州市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構分級管理辦法》意見(jiàn)的通告

為進(jìn)一步加強和規范廣州市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構的醫療服務(wù)管理，維護參保人員合法權益和醫療保險基金安全，根據《廣州市社會(huì )醫療保險條例》、《關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構分級管理實(shí)施辦法(試行)〉的通知》(粵人社函〔2011〕4282號)及《廣州市社會(huì )保險定點(diǎn)醫療機構管理辦法》(穗人社發(fā)〔2013〕70號)等規定，廣州市人力資源和社會(huì )保障局制訂了《廣州市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構分級管理辦法》。本管理辦法自2014年7月1日起施行，有效期五年。

廣州市人力資源和社會(huì )保障局

2014年2月8日

全文

第一條為進(jìn)一步加強和規范廣州市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫療機構)的醫療服務(wù)管理，維護參保人員合法權益和醫療保險基金安全，根據《廣州市社會(huì )醫療保險條例》、《關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構分級管理實(shí)施辦法(試行)〉的通知》(粵人社函〔2011〕4282號)及《廣州市社會(huì )保險定點(diǎn)醫療機構管理辦法》(穗人社發(fā)〔2013〕70號)等規定，制訂本辦法。

第二條本市醫療保險統籌區內開(kāi)展門(mén)診及住院醫療服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構納入分級管理范圍。

第三條市人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)主管本市定點(diǎn)醫療機構分級管理(以下簡(jiǎn)稱(chēng)分級管理)工作，確定分級管理等級評定結果并對本辦法執行情況進(jìn)行指導和監督檢查。

市醫療保險經(jīng)辦機構負責分級管理的具體事務(wù)。

第四條分級管理工作按如下原則組織實(shí)施:

(一)堅持公平、公正、公開(kāi)的原則;

(二)堅持日常考核和年度考核相結合原則;

(三)堅持動(dòng)態(tài)管理的原則。

第五條根據等級評定結果，將定點(diǎn)醫療機構按AAA級、AA級、A級、無(wú)級別四個(gè)等級實(shí)施管理。AAA級定點(diǎn)醫療機構的數量不超過(guò)參評定點(diǎn)醫療機構總數的15%，AA級定點(diǎn)醫療機構的數量不超過(guò)參評定點(diǎn)醫療機構總數的60%。

定點(diǎn)醫療機構分級管理的等級評定與醫療機構等級和屬性均不相關(guān)。

第六條分級管理等級評定考核，執行《廣州市社會(huì )保險定點(diǎn)醫療機構管理辦法》(穗人社發(fā)〔2013〕70號)規定的考核內容，具體包括:

(一)社會(huì )醫療保險醫療服務(wù)基礎管理情況，占總分值18%;

二)為參保人提供醫療服務(wù)情況，占總分值60%;

(三)信息系統建設及管理情況，占總分值12%;

(四)醫療費用控制情況，占總分值10%。

第七條本市醫療保險統籌區內具有門(mén)診及住院資格的、與市醫療保險經(jīng)辦機構簽訂醫療服務(wù)協(xié)議生效滿(mǎn)一年以上的定點(diǎn)醫療機構可參加等級評定，并應當按要求填寫(xiě)《廣州市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構分級管理評級申請表》。

定點(diǎn)醫療機構當年納入等級評定考核范圍但未參加評級的，納入下次等級評定范圍評定等級。

第八條按照《廣州市社會(huì )醫療保險門(mén)診及住院定點(diǎn)醫療機構分級管理等級評定考核項目與評分標準》，定點(diǎn)醫療機構分級管理等級評定標準如下:

(一)同時(shí)符合以下條件的定點(diǎn)醫療機構，評為AAA級:連續履行醫療服務(wù)協(xié)議滿(mǎn)三年以上;評審得分達到950分以上;按得分從高到低順序選取，排名不超過(guò)全部參評定點(diǎn)醫療機構總數15%。

(二)同時(shí)符合以下條件的定點(diǎn)醫療機構，評為AA級:評審得分在800以上;按得分從高到低順序選取，排名不超過(guò)全部參評定點(diǎn)醫療機構總數60%。

(三)A級:評審得分在600 以上。

(四)無(wú)級別:評審得分不足600分。

(五)定點(diǎn)醫療機構未按要求申請的，直接定為無(wú)級別。

第九條市醫療保險經(jīng)辦機構在醫療服務(wù)協(xié)議期最后一個(gè)社保年度末組織等級評定工作，等級評定結果應用于下一個(gè)醫療服務(wù)協(xié)議期(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新協(xié)議期)。定點(diǎn)醫療機構等級評定工作按如下程序辦理:

(一)評定考核:市醫療保險經(jīng)辦機構每個(gè)社保年度末對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行等級評定考核(以下簡(jiǎn)稱(chēng)年度評定考核)。

(二)發(fā)布通知:市醫療保險經(jīng)辦機構于協(xié)議期最后一個(gè)社保年度末發(fā)布定點(diǎn)醫療機構分級管理等級評定通知。

(三)申請登記:定點(diǎn)醫療機構填寫(xiě)《廣州市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構分級管理評級申請表》，向市社會(huì )保險經(jīng)辦機構申請參加等級評定。

(四)初審評定:市醫療保險經(jīng)辦機構在等級評定當年度，計算各定點(diǎn)醫療機構協(xié)議期內評定考核平均分作為其分級管理等級評定評分，按評定標準初步擬定相應等級。

(五)社會(huì )公示:市醫療保險經(jīng)辦機構統一將定點(diǎn)醫療機構等級評定的初審結果向社會(huì )進(jìn)行公示，公示時(shí)間不少于7天。公示期間，定點(diǎn)醫療機構對初是結果有異議的，可向市醫療保險經(jīng)辦機構申請復核。

(六)結果確認:經(jīng)公示后的初審結果報市人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)審核確認;擬定為AAA級定點(diǎn)醫療機構的，報省人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)確認。

(七)結果公布:市人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)將分級管理評審結果向社會(huì )公布。

(八)標牌發(fā)放:市人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)向AAA級定點(diǎn)醫療機構頒發(fā)標牌。

(九)情況報送:將評審結果報送廣東省人力資源和社會(huì )保障廳并抄送廣東省社會(huì )保險基金管理局。

第十條等級評定結果將作為對定點(diǎn)醫療機構預撥周轉金和醫療費用年終清算的重要參考指標:已評定等級的，醫療保險經(jīng)辦機構按一定的比例給予預撥周轉金;評定為AAA級的，在每年度清算時(shí)，按《廣州市社會(huì )醫療保險醫療費用結算辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《結算辦法》)所規定的最高支付比例支付其定額內差額費用或超定額補償費用。

AAA級、AA級定點(diǎn)醫療機構優(yōu)先開(kāi)展醫療費結算新項目試點(diǎn)，優(yōu)先將其作為異地就醫合作的定點(diǎn)醫療機構。A級和無(wú)級別定點(diǎn)醫療機構不予開(kāi)展醫療費結算新項目試點(diǎn)。

市醫療保險經(jīng)辦機構重點(diǎn)監控無(wú)級別定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)管理情況。

第十一條新協(xié)議期內定點(diǎn)醫療機構按如下規定實(shí)施動(dòng)態(tài)管理:

(一)年度評定考核評分低于其評定等級標準的，降至評分所對應的等級;

(二)定點(diǎn)醫療機構被查實(shí)存在違規問(wèn)題受到通報處理的，降低一個(gè)評定等級;受到暫停醫療服務(wù)協(xié)議處理的，降低至無(wú)級別;

(三)因違規被降低至無(wú)級別的，下一個(gè)評定周期原則上仍按無(wú)級別進(jìn)行管理;

(四)年度評定考核評分高于相應等級評定標準的，評定周期內不上調評定等級。

第十二條定點(diǎn)醫療機構應積極支持配合醫療保險分級管理工作，不得藏匿、轉移、偽造分級管理評定考核所需相關(guān)資料。不配合或干擾分級管理工作的，扣減評定考核分數。

第十三條本管理辦法自2014年7月1日起施行，有效期五年，相關(guān)法律依據變化或者有效期屆滿(mǎn)，根據實(shí)施情況依法評估修訂。