廣州市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理辦法

來源：360百科

通知

廣州市人力資源和社會保障局關于公開征求《廣州市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理辦法》意見的通告

為進一步加強和規(guī)范廣州市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務管理，維護參保人員合法權益和醫(yī)療保險基金安全，根據(jù)《廣州市社會醫(yī)療保險條例》、《關于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理實施辦法(試行)〉的通知》(粵人社函〔2011〕4282號)及《廣州市社會保險定點醫(yī)療機構管理辦法》(穗人社發(fā)〔2013〕70號)等規(guī)定，廣州市人力資源和社會保障局制訂了《廣州市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理辦法》。本管理辦法自2014年7月1日起施行，有效期五年。

廣州市人力資源和社會保障局

2014年2月8日

全文

第一條為進一步加強和規(guī)范廣州市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(以下簡稱定點醫(yī)療機構)的醫(yī)療服務管理，維護參保人員合法權益和醫(yī)療保險基金安全，根據(jù)《廣州市社會醫(yī)療保險條例》、《關于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理實施辦法(試行)〉的通知》(粵人社函〔2011〕4282號)及《廣州市社會保險定點醫(yī)療機構管理辦法》(穗人社發(fā)〔2013〕70號)等規(guī)定，制訂本辦法。

第二條本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內開展門診及住院醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構納入分級管理范圍。

第三條市人力資源社會保障行政部門主管本市定點醫(yī)療機構分級管理(以下簡稱分級管理)工作，確定分級管理等級評定結果并對本辦法執(zhí)行情況進行指導和監(jiān)督檢查。

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責分級管理的具體事務。

第四條分級管理工作按如下原則組織實施:

(一)堅持公平、公正、公開的原則;

(二)堅持日常考核和年度考核相結合原則;

(三)堅持動態(tài)管理的原則。

第五條根據(jù)等級評定結果，將定點醫(yī)療機構按AAA級、AA級、A級、無級別四個等級實施管理。AAA級定點醫(yī)療機構的數(shù)量不超過參評定點醫(yī)療機構總數(shù)的15%，AA級定點醫(yī)療機構的數(shù)量不超過參評定點醫(yī)療機構總數(shù)的60%。

定點醫(yī)療機構分級管理的等級評定與醫(yī)療機構等級和屬性均不相關。

第六條分級管理等級評定考核，執(zhí)行《廣州市社會保險定點醫(yī)療機構管理辦法》(穗人社發(fā)〔2013〕70號)規(guī)定的考核內容，具體包括:

(一)社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務基礎管理情況，占總分值18%;

二)為參保人提供醫(yī)療服務情況，占總分值60%;

(三)信息系統(tǒng)建設及管理情況，占總分值12%;

(四)醫(yī)療費用控制情況，占總分值10%。

第七條本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內具有門診及住院資格的、與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議生效滿一年以上的定點醫(yī)療機構可參加等級評定，并應當按要求填寫《廣州市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理評級申請表》。

定點醫(yī)療機構當年納入等級評定考核范圍但未參加評級的，納入下次等級評定范圍評定等級。

第八條按照《廣州市社會醫(yī)療保險門診及住院定點醫(yī)療機構分級管理等級評定考核項目與評分標準》，定點醫(yī)療機構分級管理等級評定標準如下:

(一)同時符合以下條件的定點醫(yī)療機構，評為AAA級:連續(xù)履行醫(yī)療服務協(xié)議滿三年以上;評審得分達到950分以上;按得分從高到低順序選取，排名不超過全部參評定點醫(yī)療機構總數(shù)15%。

(二)同時符合以下條件的定點醫(yī)療機構，評為AA級:評審得分在800以上;按得分從高到低順序選取，排名不超過全部參評定點醫(yī)療機構總數(shù)60%。

(三)A級:評審得分在600 以上。

(四)無級別:評審得分不足600分。

(五)定點醫(yī)療機構未按要求申請的，直接定為無級別。

第九條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在醫(yī)療服務協(xié)議期最后一個社保年度末組織等級評定工作，等級評定結果應用于下一個醫(yī)療服務協(xié)議期(以下簡稱新協(xié)議期)。定點醫(yī)療機構等級評定工作按如下程序辦理:

(一)評定考核:市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每個社保年度末對定點醫(yī)療機構進行等級評定考核(以下簡稱年度評定考核)。

(二)發(fā)布通知:市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構于協(xié)議期最后一個社保年度末發(fā)布定點醫(yī)療機構分級管理等級評定通知。

(三)申請登記:定點醫(yī)療機構填寫《廣州市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理評級申請表》，向市社會保險經(jīng)辦機構申請參加等級評定。

(四)初審評定:市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在等級評定當年度，計算各定點醫(yī)療機構協(xié)議期內評定考核平均分作為其分級管理等級評定評分，按評定標準初步擬定相應等級。

(五)社會公示:市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一將定點醫(yī)療機構等級評定的初審結果向社會進行公示，公示時間不少于7天。公示期間，定點醫(yī)療機構對初是結果有異議的，可向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請復核。

(六)結果確認:經(jīng)公示后的初審結果報市人力資源社會保障行政部門審核確認;擬定為AAA級定點醫(yī)療機構的，報省人力資源社會保障行政部門確認。

(七)結果公布:市人力資源社會保障行政部門將分級管理評審結果向社會公布。

(八)標牌發(fā)放:市人力資源社會保障行政部門向AAA級定點醫(yī)療機構頒發(fā)標牌。

(九)情況報送:將評審結果報送廣東省人力資源和社會保障廳并抄送廣東省社會保險基金管理局。

第十條等級評定結果將作為對定點醫(yī)療機構預撥周轉金和醫(yī)療費用年終清算的重要參考指標:已評定等級的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按一定的比例給予預撥周轉金;評定為AAA級的，在每年度清算時，按《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法》(以下簡稱《結算辦法》)所規(guī)定的最高支付比例支付其定額內差額費用或超定額補償費用。

AAA級、AA級定點醫(yī)療機構優(yōu)先開展醫(yī)療費結算新項目試點，優(yōu)先將其作為異地就醫(yī)合作的定點醫(yī)療機構。A級和無級別定點醫(yī)療機構不予開展醫(yī)療費結算新項目試點。

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構重點監(jiān)控無級別定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務管理情況。

第十一條新協(xié)議期內定點醫(yī)療機構按如下規(guī)定實施動態(tài)管理:

(一)年度評定考核評分低于其評定等級標準的，降至評分所對應的等級;

(二)定點醫(yī)療機構被查實存在違規(guī)問題受到通報處理的，降低一個評定等級;受到暫停醫(yī)療服務協(xié)議處理的，降低至無級別;

(三)因違規(guī)被降低至無級別的，下一個評定周期原則上仍按無級別進行管理;

(四)年度評定考核評分高于相應等級評定標準的，評定周期內不上調評定等級。

第十二條定點醫(yī)療機構應積極支持配合醫(yī)療保險分級管理工作，不得藏匿、轉移、偽造分級管理評定考核所需相關資料。不配合或干擾分級管理工作的，扣減評定考核分數(shù)。

第十三條本管理辦法自2014年7月1日起施行，有效期五年，相關法律依據(jù)變化或者有效期屆滿，根據(jù)實施情況依法評估修訂。