六盤(pán)水市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法實(shí)施細則

條例名稱(chēng)

六盤(pán)水市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法實(shí)施細則

條例內容

第一章 總 則

第二條 本細則適用于本市轄區內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段學(xué)生(包括各類(lèi)中等職業(yè)學(xué)校含技工學(xué)校在校學(xué)生以及在城鎮就學(xué)的未參加新型農村合作醫療的進(jìn)城務(wù)工人員子女)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮居民、暫無(wú)繳費能力尚未參加城鎮職工基本醫療保險的國有、集體困難企業(yè)職工及其退休人員。

第二章 參保登記、繳費及變更

第三條 城鎮居民以家庭(個(gè)人)為單位參保繳費，持戶(hù)口簿及身份證原件和復印件(16周歲以下提供戶(hù)口簿)、近期一寸免冠照片2張到戶(hù)籍所屬的鄉、鎮、街道辦社會(huì )救助和勞動(dòng)保障所辦理參保登記手續，填報《城鎮居民基本醫療保險參保登記表》。

第四條 學(xué)生由學(xué)校在每年9月1日至30日攜辦學(xué)許可證和組織機構代碼證復印件到學(xué)校所在地的縣級社會(huì )保險經(jīng)辦機構填報《學(xué)校辦理城鎮居民基本醫療保險登記表》和《學(xué)生參加城鎮居民基本醫療保險花名冊》(同時(shí)提供電子表格)，統一辦理參保、登記、繳費手續。

第五條 暫無(wú)繳費能力尚未參加城鎮職工基本醫療保險的國有、集體困難企業(yè)職工及其退休人員，需以企業(yè)為單位提供人員花名冊、組織機構代碼證、營(yíng)業(yè)執照、法人證書(shū)，職工持戶(hù)口簿及身份證復印件、近期1寸免冠照片2張等資料到縣級社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理參保、登記手續。

第六條 特殊人員需另外提供以下資料:

(一)低保對象(含無(wú)勞動(dòng)能力，無(wú)生活來(lái)源，又無(wú)法定贍養、撫養、扶養義務(wù)人，以下簡(jiǎn)稱(chēng)"三無(wú)"人員)提供民政部門(mén)制發(fā)的《城市居民最低生活保障證》及復印件或有關(guān)證明;

(二)重度殘疾人員執行省財政、省勞動(dòng)保障等部門(mén)制定的界定標準，提供《中華人民共和國殘疾人證》和相關(guān)等級證明;

(三)低收入家庭60周歲以上困難居民執行省民政會(huì )同省財政、省勞動(dòng)保障等相關(guān)部門(mén)制定的界定標準，提供民政部門(mén)出具的家庭收入證明;

(四)暫無(wú)繳費能力尚未參加城鎮職工基本醫療保險的國有、集體困難企業(yè)職工及其退休人員提供經(jīng)貿部門(mén)出具的困難企業(yè)認定證明。

第七條 縣級社會(huì )保險經(jīng)辦機構和鄉、鎮、街道辦社會(huì )救助和勞動(dòng)保障所在審核《城鎮居民基本醫療保險參保登記表》和相關(guān)資料后核定繳費標準，開(kāi)具繳費單，參保人員持繳費單辦理繳費手續。

第八條 參保的城鎮居民、困難企業(yè)職工及退休人員一次性足額繳納一年的基本醫療保險費。學(xué)生按學(xué)年(當年9月1日至次年8月31日)一次性足額繳納一年的基本醫療保險費。

第九條 城鎮居民基本醫療保險費繳納標準(見(jiàn)下表)

第十條 城鎮居民參保后出現中斷繳費的，中斷繳費次月停止享受醫療保險待遇;中斷繳費重新參保的人員，從繳費之月起實(shí)行6個(gè)月待遇等待期。

第十一條 參保居民和學(xué)生轉為城鎮職工基本醫療保險的，不再享受城鎮居民基本醫療保險待遇，繳納的醫療保險費不予退還。

第十二條 參保居民和學(xué)生出國定居、參軍、戶(hù)籍遷出或死亡的，醫療保險關(guān)系自行中止，繳納的醫療保險費不予退還。

第三章 基本醫療保險待遇

第十三條 城鎮居民基本醫療保險不設個(gè)人賬戶(hù)。城鎮居民基本醫療保險基金用于支付參保居民符合住院標準的住院、門(mén)診大病和門(mén)診急救醫療費。

門(mén)診大病是指惡性腫瘤、慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療、再生障礙性貧血、器官移植術(shù)后的抗排異藥物、糖尿病(合并心、腦、腎及神經(jīng)系統慢性病變)、腦卒中后遺癥(腦出血、腦栓塞、腦血栓引起)、精神分裂癥、肝硬化(肝功能失代償期)、系統性紅斑狼瘡、原發(fā)性高血壓病(合并有心、腦、腎損害)、冠心病(合并心肌梗塞、心力衰竭，嚴重心律失常、心臟擴大)、支氣管哮喘、慢性支氣管炎肺氣腫(合并肺心病、呼吸衰竭)、甲亢(浸潤性突眼、嚴重心律不齊、心臟擴大、心力衰竭)、血友病、帕金森綜合癥等病癥。

第十四條 城鎮居民在一個(gè)統籌年度內符合基金支付范圍的醫療費用設立住院起付標準(一個(gè)年度內多次住院的，按最高醫院類(lèi)別支付)和最高支付限額。城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額年度累計為4萬(wàn)元，超過(guò)最高支付限額的由個(gè)人自付。住院起付標準以上最高支付限額以下的部分按下列表中所列比例報銷(xiāo)。

醫院類(lèi)別 起付標準 報銷(xiāo)比例

醫院級別執行衛生部門(mén)認定標準，一級定點(diǎn)醫療機構指99張床位以下醫療機構(含鄉鎮衛生院、社區醫療衛生服務(wù)機構)，專(zhuān)科醫院認定標準可適當放寬。

低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上困難居民、重度殘疾的各類(lèi)中小學(xué)階段在校學(xué)生、重度殘疾的少年兒童、重度殘疾的18周歲以下居民起付標準減半。

第十五條 為鼓勵連續繳費參保，從連續參保的第二年起,城鎮居民基本醫療保險基金報銷(xiāo)比例每年相應提高2個(gè)百分點(diǎn)，提高比例最高為10個(gè)百分點(diǎn)。

第十六條 參保人員因病必須使用CT、核磁共振等特殊檢查、特殊治療、藥品目錄中的乙類(lèi)藥品或因搶救使用藥品目錄外的藥品產(chǎn)生的醫療費用先自付20%，低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上困難居民、重度殘疾的各類(lèi)中小學(xué)階段在校學(xué)生、重度殘疾的少年兒童、重度殘疾的18周歲以下居民個(gè)人先自付10%，然后按第十四條、第十五條規定報銷(xiāo)。

異地就醫執行三級定點(diǎn)醫療機構的起付標準。在非定點(diǎn)醫療機構就醫的，自付比例增加10%。

第十七條 參保人員患門(mén)診大病需在門(mén)診檢查治療的，持縣級以上定點(diǎn)醫療機構檢驗(查)報告單和副主任醫師以上開(kāi)具的診斷證明書(shū)到所屬縣級社會(huì )保險經(jīng)辦機構申請，經(jīng)批準后只能在確定的醫療機構治療，城鎮居民基本醫療保險基金根據醫院類(lèi)別按比例支付待遇，報銷(xiāo)時(shí)不設起付線(xiàn)。

第四章 就 醫 管 理

第十八條 城鎮居民實(shí)行定點(diǎn)就醫和雙向轉診管理制度。參保人員原則上首先在定點(diǎn)的社區醫療服務(wù)機構或二級以下醫療機構(急診搶救除外)就醫，符合住院標準的由醫生開(kāi)具住院證，持《六盤(pán)水市城鎮居民基本醫療保險證》、IC卡和有效身份證件到定點(diǎn)醫療機構醫療保險辦公室(或就診醫院指定的機構)辦理住院手續，預交自付費用(金額根據醫院等級和人員類(lèi)別合理確定)后入院治療，住院期間《六盤(pán)水市城鎮居民基本醫療保險證》和IC卡由醫院保管。

第十九條 定點(diǎn)醫療機構因技術(shù)設備條件所限，必須將參保人員轉往上級醫院治療的，遵循先市內后市外、逐級、雙向轉診的原則。轉往市外上級醫院的必須有三級以上定點(diǎn)醫療機構轉院證明，填報《六盤(pán)水市社會(huì )保險轉診轉院審批表》，經(jīng)審批后(危重病人可先轉，但必須在5個(gè)工作日內補辦轉院手續)方可轉院，原則上轉西南地區上級醫院。

第二十條 異地居住的參保人員必須填報《六盤(pán)水市社會(huì )保險異地就醫審批表》，在居住地選定兩家醫療機構，發(fā)生疾病后在選定的醫療機構就醫，入院后3日內(可電話(huà)申報)向所屬的縣級社會(huì )保險經(jīng)辦機構申報辦理住院登記手續，不按時(shí)申報的，醫療費用不予報銷(xiāo)。

第二十一條 參保年度內發(fā)生的醫療費用，須在12月25日前結清。

第二十二條 轉診轉院、急診、異地居住等非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用由個(gè)人墊付，治療終結后持有效身份證件、《六盤(pán)水市城鎮居民基本醫療保險證》、IC卡、有效發(fā)票、疾病證明、出院小結、住院費用清單、醫院等級證明到所屬縣級社會(huì )保險經(jīng)辦機構按規定審核報銷(xiāo)。

除上述資料外，轉診轉院須提供《六盤(pán)水市社會(huì )保險轉診轉院審批表》，異地居住須提供《六盤(pán)水市社會(huì )保險異地就醫審批表》，急診就醫須提供醫院急診證明。

第五章 基金的籌集和醫療費用結算

第二十三條 城鎮居民基本醫療保險基金由參保家庭(個(gè)人)繳納的基本醫療保險費、政府補助資金和利息收入構成。

第二十四條 除中央和省財政補助資金外，市縣兩級財政應補助的資金，市級承擔55%，縣級承擔45%。資金的劃撥采取"當年預撥、次年結算、多退少補"的方式進(jìn)行。啟動(dòng)初期，財政根據實(shí)際參保人數和結算需要，預撥啟動(dòng)周轉金，保證參保人員醫療費用的正常結算。

第二十五條 設立城鎮居民基本醫療保險基金市級財政專(zhuān)戶(hù)，縣級不設立。市縣兩級社會(huì )保險經(jīng)辦機構設立城鎮居民基本醫療保險基金收入戶(hù)和支出戶(hù)。縣級社會(huì )保險經(jīng)辦機構每月25日前將財政補助資金和城鎮居民繳納的基本醫療保險費劃入市級醫療保險基金收入戶(hù)，市級社會(huì )保險經(jīng)辦機構在月末劃入市級財政專(zhuān)戶(hù)。

第二十六條 參保人員在定點(diǎn)醫療機構治療終結后個(gè)人負擔部分的醫藥費用由個(gè)人與醫院結算，屬城鎮居民基本醫療保險基金支付的費用由醫院記帳，按月與所屬地縣級社會(huì )保險經(jīng)辦機構結算。

第二十七條 縣級社會(huì )保險經(jīng)辦機構按月向市級社會(huì )保險經(jīng)辦機構報次月用款計劃，市級社會(huì )保險經(jīng)辦機構按月將醫療費用劃撥到縣級社會(huì )保險經(jīng)辦機構，縣級社會(huì )保險經(jīng)辦機構與轄區各定點(diǎn)醫療機構按月結算城鎮居民基本醫療費用。

第二十八條 參保人員在市內跨縣區就醫發(fā)生應由醫療保險基金支付的醫療費用，由定點(diǎn)醫療機構到屬地縣級社會(huì )保險經(jīng)辦機構審核和支付，市社會(huì )保險經(jīng)辦機構在資金劃撥時(shí)予以平衡。

第六章 管理機構及職責

第二十九條 各級勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)負責區域內城鎮居民基本醫療保險的管理、監督和檢查。

(一)市級勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)職責:

1.負責城鎮居民基本醫療保險相關(guān)政策、規章的擬定和宣傳，對執行情況進(jìn)行監督檢查;

2.負責城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構的審批、監督、檢查。

(二)縣級勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)職責:

1.負責對轄區內社會(huì )保險經(jīng)辦機構和鄉、鎮、街道辦社會(huì )救助和勞動(dòng)保障所、定點(diǎn)醫療機構執行城鎮居民基本醫療保險政策、規章等情況的監督檢查;

2.負責對轄區內定點(diǎn)醫療機構執行服務(wù)協(xié)議情況的監督檢查。

(三)市級社會(huì )保險經(jīng)辦機構主要職責:

1.負責全市城鎮居民基本醫療保險的組織實(shí)施和城鎮居民基本醫療保險基金的集中管理;

2.負責基金收支預算編制及管理工作;

3.負責全市城鎮居民醫療保險業(yè)務(wù)指導和培訓工作;

4.負責定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議(文本)的制定和城鎮居民基本醫療保險監管;

5.負責業(yè)務(wù)報表的編制和報送;

6.負責全市《六盤(pán)水市城鎮居民基本醫療保險證》、IC卡的統一制作。

(四)縣級社會(huì )保險經(jīng)辦機構主要職責:

1.負責轄區內城鎮居民基本醫療保險的參保、核定、征繳管理;

2.負責《六盤(pán)水市城鎮居民基本醫療保險證》、IC卡的發(fā)放;

3.負責轄區內城鎮居民基本醫療費用審核結算;

4.負責監督指導鄉、鎮、街道辦社會(huì )救助和勞動(dòng)保障所辦理醫療保險業(yè)務(wù)和資料復核;

5.負責轄區內定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議的簽訂、監督、管理和服務(wù)工作;

6.負責業(yè)務(wù)報表的編制和報送。

(五)鄉、鎮、街道辦社會(huì )救助和勞動(dòng)保障所主要職責:

1.負責城鎮居民基本醫療保險政策宣傳、解答咨詢(xún)、參保登記和征繳;

2.負責業(yè)務(wù)報表的編制、報送，參保人員花名冊和信息采集等。

第三十條 財政部門(mén)負責城鎮居民基本醫療保險基金管理，負責政府補助資金預算的編制和撥付，確保政府補助資金及時(shí)足額劃入基金專(zhuān)戶(hù);

教育部門(mén)負責組織學(xué)校學(xué)生參保登記和基本醫療保險費的代收代繳;

民政部門(mén)負責城市低保人員、"三無(wú)"人員、低收入家庭60歲以上困難居民的認定;

殘疾人聯(lián)合會(huì )負責殘疾人員身份認定;

衛生部門(mén)負責定點(diǎn)醫療機構醫療行為的監督和管理;

公安部門(mén)負責參保人員的戶(hù)籍認定和提供城鎮居民基礎信息。

第三十一條 定點(diǎn)醫療機構主要職責:

(一)承辦城鎮居民基本醫療保險的醫療服務(wù)業(yè)務(wù)，制定相應的管理制度;

(二)執行城鎮居民基本醫療保險的政策、規定;

(三)負責建立參保居民的就醫檔案、醫療費使用情況的登記匯總、醫療服務(wù)信息和報表的報送;

(四)承辦有關(guān)城鎮居民醫療保險的其他事宜。

第七章 法律責任

第三十二條 城鎮居民基本醫療保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，納入財政專(zhuān)戶(hù)，單獨建賬，獨立核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占和挪用。

第三十三條 勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)設立監督舉報電話(huà)和舉報信箱，受理違反城鎮居民基本醫療保險規定的舉報，對投訴舉報進(jìn)行調查核實(shí)處理。

第三十四條 參保人員有下列行為之一的，勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)責成社會(huì )保險經(jīng)辦機構追回支付的醫療費用，構成犯罪的依法追究法律責任。

(一)提供虛假信息，騙取參保資格和城鎮居基本醫療保險基金的;

(二)將《六盤(pán)水市城鎮居民基本醫療保險證》或IC卡轉借他人就醫的;

(三)偽造涂改處方和醫藥票據，造成基金損失的;

(四)有其他違反城鎮居民基本醫療保險規定行為的。

第三十五條 定點(diǎn)醫療機構有下列行為之一的，責令限期改正，勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)責成社會(huì )保險經(jīng)辦機構追回支付的醫療費用，視情節輕重取消定點(diǎn)資格或依法追究法律責任。

(一)不執行城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理相關(guān)規定的;

(二)拒絕收治符合住院標準的參保人員或拒絕參保人員使用《六盤(pán)水市城鎮居民基本醫療保險證》和IC卡的;

(三)擴大城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍和不按規定結算醫療費的;

(四)不堅持因病施治的;

(五)掛床、虛擬、冒名住院等違規行為，串換診療項目和藥品套取城鎮居民基本醫療保險基金的;

(六)使用自費藥品、高額耗材等需本人自付的項目時(shí)，沒(méi)有事先書(shū)面告知并征得患者或其親屬同意的;

(七)不按規定提供醫療費用明細清單或違反價(jià)格規定亂收費的;

(八)出具虛假證明、票據，造成醫療保險基金損失的;

(九)其他違反服務(wù)協(xié)議行為的。

第三十六條 各級社會(huì )保險經(jīng)辦機構，鄉、鎮、街道辦社會(huì )救助和勞動(dòng)保障所、學(xué)校工作人員有下列行為之一的，勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)責成社會(huì )保險經(jīng)辦機構追回已支付的社會(huì )保險基金，將視情節輕重進(jìn)行處理，構成犯罪的依法追究法律責任。

(一)偽造、篡改參保人員信息，為不符合條件的人員辦理參保的;

(二)在審核、支付醫療保險費時(shí)，徇私舞弊，謀取私利的;

(三)違反財經(jīng)紀律造成城鎮居民基本醫療保險基金損失的;

(四)貪污、挪用城鎮居民基本醫療保險基金的;

(五)其他違法違紀行為的。

第三十七條 參保人員對醫療保險待遇結算不服的，可以向社會(huì )保險經(jīng)辦機構申請復查。

第八章 附 則

第三十八條 新取得我市城鎮戶(hù)籍2個(gè)月內參保繳費的人員，從繳費的次月起享受醫療保險待遇。 第三十九條 定點(diǎn)醫療機構管理辦法由市勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同衛生部門(mén)另行制定。

第四十條 城鎮居民基本醫療保險基金不予支付的費用按《六盤(pán)水市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》第二十條規定執行。

第四十一條 本細則由市勞動(dòng)和社會(huì )保障局負責解釋?zhuān)杂“l(fā)之日起執行。[1]