張家界市人民政府關(guān)于印發(fā)《張家界市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》的通知

法規頒布

張家界市人民政府關(guān)于印發(fā)《張家界市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》的通知

房屋物業(yè)

湖南省張家界市人民政府

2008-5-30[1]

法規內容

張政發(fā)〔2008〕8號張家界市人民政府關(guān)于印發(fā)《張家界市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》的通知各區縣人民政府，市政府各局委、各直屬機構：《張家界市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經(jīng)2008年4月21日市人民政府第87次常務(wù)會(huì )議審議，并報請省人民政府批準，現予印發(fā)，自2008年6月1日起施行。張家界市人民政府二ｏｏ八年五月三十日張家界市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法第一章總則第一條為進(jìn)一步完善社會(huì )醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，實(shí)現人人享有醫療保障的目標，根據《國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（國發(fā)〔2007〕20號）和《湖南省城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)實(shí)施辦法（試行）》（湘政發(fā)〔2007〕22號）的規定，結合我市實(shí)際，制定本辦法。第二條本辦法所稱(chēng)城鎮居民基本醫療保險，是指由政府組織引導、居民自愿參加、實(shí)行基本保障、責任分擔，以住院統籌為主，兼顧門(mén)診大病醫療的互助共濟制度。第三條城鎮居民基本醫療保險，堅持保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，以個(gè)人、家庭和學(xué)校組織繳費為主，財政適當補助與社會(huì )資助相結合，以收定支，收支平衡，統籌協(xié)調，與各類(lèi)醫療保障制度相銜接的原則。第四條城鎮居民依照本辦法的規定參加基本醫療保險，繳納基本醫療保險費，享受相應的基本醫療保險待遇。第五條城鎮居民基本醫療保險的參保對象為本市城鎮規劃區內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生）、大專(zhuān)以上在籍大學(xué)生、非從業(yè)城鎮居民和60周歲及其以上的居民。具體分為：（一）一般參保對象：1．少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生，以下簡(jiǎn)稱(chēng)未成年人），大專(zhuān)以上在籍學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大學(xué)生）；農村戶(hù)籍在城區上學(xué)并已參加新型農村合作醫療制度的學(xué)生，待期滿(mǎn)后可參加城鎮居民基本醫療保險；2．年滿(mǎn)18周歲不滿(mǎn)60周歲年齡段的非從業(yè)城鎮居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)非從業(yè)居民）；3．60周歲及其以上的居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)老年人）。（二）特殊參保對象：1．享受城鎮居民最低生活保障的人員；2．持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為1-2級人員；3．五保戶(hù)，無(wú)贍扶撫養、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三無(wú)”人員）。第六條城鎮居民基本醫療保險實(shí)行市級統籌，分級管理，并建立風(fēng)險儲備金制度，實(shí)行市級風(fēng)險調劑與區縣財政分擔的原則。第二章組織機構與職責第七條市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責全市城鎮居民基本醫療保險的行政管理工作。主要職責是：（一）研究制定城鎮居民基本醫療保險實(shí)施方案；（二）制定并逐步完善城鎮居民基本醫療保險制度配套政策及措施；（三）會(huì )同有關(guān)部門(mén)審核城鎮居民基本醫療保險基金預決算，對基金的收支、管理和運行等情況進(jìn)行監督；（四）審定城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構的資格；（五）負責對城鎮居民基本醫療保險經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行監督管理；（六）會(huì )同財政部門(mén)審定各項補助資金和風(fēng)險儲備金計劃方案。第八條市醫療保險經(jīng)辦機構負責對全市城鎮居民基本醫療保險經(jīng)辦工作進(jìn)行管理和指導。主要職責是：（一）負責全市城鎮居民基本醫療保險政策的落實(shí)，確保經(jīng)辦程序規范，執行政策統一；（二）編制城鎮居民基本醫療保險基金預決算，編制上報城鎮居民基本醫療保險各類(lèi)財務(wù)、統計報表；（三）提出各級財政補助資金的分配方案和全市風(fēng)險儲備金的調劑方案，負責管理全市風(fēng)險儲備金；（四）負責對全市城鎮居民基本醫療保險待遇支付的情況進(jìn)行管理和監督；（五）負責對全市城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議的簽定，并對協(xié)議執行情況進(jìn)行監督。第九條區縣政府負責組織和領(lǐng)導本轄區內城鎮居民基本醫療保險工作，并確保各項預算資金足額到位；區縣勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責具體組織實(shí)施本轄區內城鎮居民基本醫療保險工作。第十條區縣醫療保險經(jīng)辦機構負責本轄區內城鎮居民基本醫療保險的具體經(jīng)辦工作。主要職責是：（一）負責城鎮居民基本醫療保險的組織參保和城鎮居民基本醫療保險基金的征繳，指導社區平臺開(kāi)展參保工作；（二）編制城鎮居民基本醫療保險基金預決算，編制上報城鎮居民基本醫療保險各類(lèi)財務(wù)、統計報表；（三）負責本轄區內城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構的監管，并確保服務(wù)協(xié)議的履行；（四）負責城鎮居民基本醫療保險的待遇支付。第十一條街道（鄉鎮）、社區具體承辦本轄區內居民基本醫療保險的入戶(hù)調查、申報、資格審查、登記、基金征繳、基本信息錄入、變更和匯總上報等工作。第十二條相關(guān)部門(mén)要協(xié)助做好城鎮居民基本醫療保險工作。發(fā)展改革部門(mén)負責將轄區內城鎮居民基本醫療保險納入經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展規劃；教育部門(mén)負責組織督促各類(lèi)學(xué)校做好在校學(xué)生的參保工作，并加強在校學(xué)生的健康教育和管理；公安部門(mén)負責提供參保城鎮居民的戶(hù)籍和人口信息；民政部門(mén)負責確認城鎮居民中需給予資助和救助特殊人員的身份，并籌集資助資金；殘聯(lián)負責確認城鎮居民中需給予資助和救助重度殘疾人的身份；財政部門(mén)負責城鎮居民基本醫療保險財政補助資金的籌集、撥付，對城鎮居民基本醫療保險基金進(jìn)行監督，參與審核相關(guān)補助資金的分配方案和城鎮居民醫療保險政策的調整。市、區縣兩級財政按照逐級負責的原則，分別保障經(jīng)辦機構的工作經(jīng)費。街道（鄉鎮）、社區勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦公經(jīng)費要足額列入區縣財政預算。衛生部門(mén)負責對醫療機構進(jìn)行行業(yè)管理，規范醫療服務(wù)行為；編制部門(mén)負責配備與城鎮居民基本醫療保險管理相適應的行政和經(jīng)辦機構人員編制；藥監部門(mén)負責對藥品流通環(huán)節進(jìn)行監控，保障藥品安全；物價(jià)部門(mén)要搞好城鎮居民基本醫療保險工作中的價(jià)格監管；審計部門(mén)要定期對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計；監察部門(mén)要切實(shí)加強對城鎮居民基本醫療保險基金運行情況的監督。第三章基本醫療保險基金的籌集和管理第十三條城鎮居民基本醫療保險基金由下列各項構成；（一）城鎮居民個(gè)人繳納的基本醫療保險費；（二）財政補助的城鎮居民基本醫療保險費；（三）基金利息；（四）社會(huì )資助和捐助的資金；（五）依法納入基金的其他資金。第十四條城鎮居民基本醫療保險籌資標準每人每年為：（一）一般參保對象：未成年人、大學(xué)生70元，其中財政補助40元，個(gè)人繳納30元；非從業(yè)居民200元，其中財政補助40元，個(gè)人繳納160元；老年人200元，其中財政補助100元，個(gè)人繳納100元。（二）特殊參保對象：1．享受城鎮居民最低生活保障的人員：未成年人、大學(xué)生70元，其中財政補助50元，民政資助10元，個(gè)人繳納10元；非從業(yè)居民、老年人200元，其中財政補助100元，民政按低保等級a類(lèi)50、b類(lèi)30、c類(lèi)10元資助，個(gè)人分別按50、70、90元繳納；2．持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為1-2級人員：未成年人、大學(xué)生70元，其中財政補助60元，民政資助10元，個(gè)人不繳費；非從業(yè)居民、老年人200元，其中財政補助150元，民政資助50元，個(gè)人不繳費；3．五保戶(hù)、“三無(wú)”人員200元（“三無(wú)”人員中學(xué)生除外），其中財政補助100元，民政資助100元，個(gè)人不繳費；4．“三無(wú)”人員中的學(xué)生70元，其中財政補助50元，民政資助20元，個(gè)人不繳費。第十五條有條件的用人單位或組織可以對職工家屬或居民參保繳費給予補助。第十六條城鎮居民基本醫療保險財政補助資金按實(shí)際參保人數計算，除中央、省財政補貼外，其余部分由市、區縣財政按4：6比例承擔。市、區縣承擔的財政補助資金，納入同級政府財政預算。民政資助資金發(fā)生困難時(shí)，由同級財政補足。第十七條隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展并根據保障城鎮居民基本醫療的需要，城鎮居民基本醫療保險費的籌資標準和基本醫療保險待遇經(jīng)市人民政府批準可適時(shí)調整。第十八條城鎮居民基本醫療保險費按年度繳納。本辦法實(shí)施之日起3個(gè)月內一次性繳納當年基本醫療保險費。已參保人員每年10月1日至12月31日繳納下一年度的基本醫療保險費。參保人員由城鎮居民基本醫療保險轉為城鎮職工基本醫療保險以及本地戶(hù)籍異地居住人員（指遷居人員）所繳納的居民基本醫療保險費不退費、不轉移，遷居人員仍然享受已參保年度有效期內的醫療保險待遇，但應與醫療保險經(jīng)辦部門(mén)辦理相關(guān)異動(dòng)登記手續。第十九條風(fēng)險儲備金按基金年收入的3%左右逐年提取，但總量累計達到統籌基金年收入的15%后不再提取，專(zhuān)項用于彌補特殊情況下出現的基金支付風(fēng)險。風(fēng)險儲備金由市醫療保險經(jīng)辦機構統一征集。風(fēng)險儲備金及取得的利息，全部納入城鎮居民基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)統一管理。第二十條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨立賬，單獨核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。基金不足支付時(shí)，啟動(dòng)風(fēng)險儲備金支付，再不足時(shí)則由財政彌補解決。第四章基本醫療保險待遇第二十一條城鎮居民基本醫療保險待遇原則上高于新型農村合作醫療，低于城鎮職工基本醫療保險。第二十二條享受城鎮居民基本醫療保險基金待遇的診療項目和范圍，限于參保居民的住院和惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異、腎功能衰竭透析治療門(mén)診大病醫療支出，對未成年人意外傷害醫療費用和意外死亡給予適當補助。第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金設置起付標準、支付比例和最高支付限額。第二十四條參保人員在城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生符合規定的醫療費用由城鎮居民基本醫療保險基金和參保人員按以下比例承擔：（一）基金起付標準以下的部分由個(gè)人負擔，但重度殘疾人員、五保戶(hù)、“三無(wú)”人員不設起付標準；（二）基金起付標準以上，最高支付限額以下部分由基金和個(gè)人按比例共同承擔：一級醫院（含社區衛生服務(wù)機構）基金支付60%，個(gè)人自負40%；二級醫院基金支付50%，個(gè)人自負50%；三級醫院基金支付40%，個(gè)人自負60%；低保對象、五保戶(hù)和重度殘疾人員的基金支付比例均在前三款基礎上分別提高1%。因病情需要經(jīng)同意轉往市外住院費用，按本市同級醫院支付標準的80%報銷(xiāo)。連續參保繳費的家庭參保人員住院費用基金支付比例從參保第三年起每年相應提高2%，提高的比例最多不超過(guò)10%。（三）最高支付限額以上的部分，全部由個(gè)人自負（救助制度規定的人員除外）。在一個(gè)結算年度內（每年1月1日至12月31日）前款所列的起付標準為：三級醫院500元，二級醫院300元，一級醫院（含社區衛生服務(wù)機構）100元；前款所列的最高支付限額：未成年人、大學(xué)生為70000元（含大病門(mén)診、意外傷害門(mén)診費用），非從業(yè)居民、老年人為40000元（含大病門(mén)診）。第二十五條參保人員因惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異、腎功能衰竭透析治療大病發(fā)生的門(mén)診治療費用，城鎮居民基本醫療保險基金起付標準為500元，起付標準以上的費用，基金支付60%，個(gè)人自付40%。第二十六條未成年人發(fā)生無(wú)他人責任人的意外傷害的門(mén)診醫療費經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構核準后，由城鎮居民基本醫療保險基金支付50%；發(fā)生意外死亡的，基金支付標準另行制定。第二十七條為鼓勵城鎮居民積極參保，本辦法實(shí)施之日起90天內參加城鎮居民基本醫療保險的人員，從繳費的次月起即可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。90天后參保登記并繳費的，從繳費之日的次月起90天后享受城鎮居民基本醫療保險待遇（新生兒童、戶(hù)籍新遷入者除外）。參保人員參保年限中斷的從續保繳費年度起重新計算連續參保年限。第二十八條困難家庭參保人員個(gè)人醫療費用負擔過(guò)重，造成家庭難以承受的，由政府建立專(zhuān)門(mén)的救助制度。具體辦法另行制定。異地居住的居民，其享受相關(guān)待遇的辦法另行制定。第二十九條參保人員出現下列情形就醫所發(fā)生的醫療費用不列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍：（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；（二）醫療事故、有他方責任的意外傷害及交通事故；（三）工傷、職業(yè)病的醫療和康復；（四）整形（功能性整形除外）、整容；（五）出國或赴港、澳、臺地區醫療的；（六）未經(jīng)批準在非城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構就醫的；（七）其他違法行為導致病、傷、殘的。第五章參保和就醫管理第三十條符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員，大學(xué)生、農村戶(hù)籍（外地戶(hù)籍在我市城鎮就讀的）學(xué)生以學(xué)校為單位組織參保和繳費，其他學(xué)生和居民以家庭為單位持《戶(hù)口簿》、《居民身份證》、《低保證》、《殘疾人證》等有效證件的原件和復印件一份，到戶(hù)籍所在地的街道（鄉鎮）、社區辦理參保手續。第三十一條城鎮居民基本醫療保險實(shí)行首診就醫及轉診就醫制度。首診醫療機構根據參保人員的實(shí)際需要合理布點(diǎn)。居民（學(xué)生隨家庭參保的）以家庭為單位，學(xué)校組織參保的應尊重其家長(cháng)的意見(jiàn)，選擇一家定點(diǎn)醫療機構為首診醫療機構。參保人員住院原則上應首先在首診醫療機構診治，因病情需要轉診的，由首診醫院辦理轉診手續。辦理轉診登記時(shí)應堅持逐級轉診的原則。未在首診醫療機構首診和辦理轉診登記手續的，其發(fā)生的住院費用不予報銷(xiāo)，具體辦法另行制定。參保人員在異地因急診等特殊情況確需就近首診并住院的，應及時(shí)報告醫療保險經(jīng)辦機構，經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構核審后按本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條、第二十九條規定辦理。第三十二條城鎮居民基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準，執行《湖南省基本醫療保險和工傷保險用藥范圍操作手冊》、《湖南省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》和《湖南省城鎮職工基本醫療保險醫療服務(wù)設施支付標準暫行辦法》。第三十三條非從業(yè)居民實(shí)現就業(yè)后，應轉入城鎮職工基本醫療保險。其參加城鎮居民基本醫療保險年限可計入城鎮職工基本醫療保險參保年限。退休時(shí)，參加城鎮職工基本醫療保險實(shí)際繳費年限不滿(mǎn)10年的，須以退休當年度統籌地區執行的社會(huì )平均工資為繳費基數按照城鎮職工基本醫療保險繳費比例補齊保費差額，享受城鎮職工基本醫療保險規定待遇。第三十四條　在城鎮居民基本醫療保險工作中，國家工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由有關(guān)部門(mén)對直接負責的主管人員和其他直接責任人員追究行政責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第六章附則第三十五條因重大疫情、災情及重大事故所發(fā)生的城鎮居民住院醫療費用，按有關(guān)政策和規定解決。第三十六條武陵源區除城鎮職工外其他城鄉居民可參照本辦法執行。第三十七條本辦法由市勞動(dòng)保障局負責牽頭制定相關(guān)配套政策和各項經(jīng)辦業(yè)務(wù)規程。第三十八條本辦法自2008年6月1日起施行。[2]