固始縣城鄉醫療救助與新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險同步結算實(shí)施方案

基本信息

固始縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)固始縣城鄉醫療救助與新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險同步結算實(shí)施方案(試行)的

通 知

各鄉、鎮人民政府，縣直有關(guān)單位:

《固始縣城鄉醫療救助與新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險同步結算實(shí)施方案(試行)》已經(jīng)縣政府同意，現印發(fā)給你們請認真遵照執行。

固始縣人民政府辦公室

二OO九年七月二十八日

詳細內容

固始縣城鄉醫療救助與新型農村合作醫療和城鎮

居民基本醫療保險同步結算實(shí)施方案(試行)

為健全醫療救助機制，增強醫療救助效能、提高醫療救助工作水平，有效緩解困難群眾就醫難問(wèn)題，根據《河南省民政廳、財政廳、衛生廳、人力資源和社會(huì )保障廳關(guān)于認真做好2009年度城鄉醫療救助與新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險同步結算試點(diǎn)工作的通知》精神，結合我縣實(shí)際，特制定城鄉醫療救助實(shí)施方案。

一、指導思想與基本原則

(一)指導思想:以鄧小平理論和"三個(gè)代表"重要思想為指導，以提高城鄉貧困群眾的健康水平為目標，通過(guò)建立城鄉醫療救助與新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險同步結算機制，減少救助結算環(huán)節，提高救助效率，切實(shí)幫助貧困群眾解決就醫方面的困難和問(wèn)題，推進(jìn)我縣經(jīng)濟社會(huì )和諧發(fā)展。

(二)基本原則

1、堅持實(shí)事求是、循序漸進(jìn)的原則;

2、堅持點(diǎn)量控制、分類(lèi)施救的原則;

3、堅持救助水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和財政支持能力相適應的原則;

4、堅持規范程序，公開(kāi)、公平、公正的原則;

二、資金籌措及管理

城鄉醫療救助基金的籌措由上級撥付和地方匹配。堅持以收定支、收支平衡、略有結余、流動(dòng)使用、逐步提高的原則，專(zhuān)款專(zhuān)用、專(zhuān)帳管理、定期檢查和審計，保證救助基金安全運行。

三、醫療救助定點(diǎn)醫療機構的確定

為了方便救助對象就醫，我縣所有新農合定點(diǎn)醫院均為醫療救助定點(diǎn)醫院。即各鄉鎮衛生院和人民醫院、中醫院、公療醫院、婦幼保健院、紅星醫院、疾控中心、安定精神病醫院、縣精神病醫院、豫安醫院、博愛(ài)醫院、友好醫院等43家醫院。

縣民政局要與定點(diǎn)醫院簽訂服務(wù)范圍、服務(wù)內容、費用審核與控制等方面的協(xié)議，明確雙方責任、權利和義務(wù)，建立醫療救助定點(diǎn)機構墊付救助對象住院醫療救助資金，定期與縣民政局結算的醫療救助機制，實(shí)現城鄉醫療救助與新型農村合作醫療和城市居民基本醫療保險同步結算，從根本上減輕城鄉困難群眾就醫壓力。

四、救助范圍、標準及結算程序

(一)救助范圍

1、參加當地城鎮居民基本醫療保險的城市居民最低生活保障對象。

2、參加當地新型農村合作醫療的農村低保、五保戶(hù)。

對于因打架斗毆、吸食毒品、酗酒、賭博、自殘等引發(fā)傷害和由第三方承擔賠償責任的治療費用不予醫療救助。

對于因重大疫情、災情及突發(fā)事件發(fā)生的城鄉醫療救助費用，由同級人民政府解決。

(二)救助標準

1、資助參保參合。參照當年參保參合標準，本著(zhù)個(gè)人負擔一半，政府資助一半的原則，資助農村低保和城市低保分別繳納新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險。五保對象的參保資金由政府全額資助。

2、城市醫療救助對象患病在定點(diǎn)醫院住院治療，對個(gè)人承擔的醫療費用(不含醫保起付標準、醫保基金報銷(xiāo)部分、自費藥品和其它部分)按40%比例予以救助，年救助封頂線(xiàn)為3000元。

3、農村醫療救助對象患病在定點(diǎn)醫院住院治療，對個(gè)人承擔的醫療費用(不含新農合起付標準、新農合報銷(xiāo)部分、自費藥品和其它部分)按40%比例予以救助，年救助封項線(xiàn)為3000元。

4、對持有《五保供養證》的農村五保戶(hù)，患病住院治療的，經(jīng)新農合報銷(xiāo)后，屬報銷(xiāo)范圍內的醫療費用按80%的比例予以救助，年封頂線(xiàn)為4000元。

根據城鄉醫療救助工作開(kāi)展情況以及城鄉醫療救助基金收支結余情況，適時(shí)對上述救助標準進(jìn)行適當調整。

(三)結算程序

1、城鄉醫療救助對象到定點(diǎn)醫院診斷治療時(shí)須提供縣民政局發(fā)放的《城鄉醫療救助證》及身份證。救助對象經(jīng)住院治療需出院的應到定點(diǎn)醫院結算中心辦理出院手續，定點(diǎn)醫院結算中心根據救助對象住院治療費用，按照城鄉醫療救助比例進(jìn)行同步結算。

2、定點(diǎn)醫院定期將救助對象住院治療費用同步結算報表分別上報縣城鄉醫療救助監管結算中心、醫保中心、合管辦進(jìn)行審核，審核無(wú)誤后，將定點(diǎn)醫院墊付的補助、救助資金從城鄉醫療救助基金帳戶(hù)上劃撥到定點(diǎn)醫院帳戶(hù)。同步結算工作開(kāi)始實(shí)施時(shí)，由財政向定點(diǎn)醫院預撥風(fēng)險金。

3、對于醫療救助對象轉院治療的，由定點(diǎn)醫院提出轉院意見(jiàn)，并出具轉診證明，方可轉院治療。轉院異地發(fā)生的醫療費用由個(gè)人全額墊付。患者出院后持醫院出具的相關(guān)證明及單據到當地合作醫療站或城鎮居民基本醫保相關(guān)單位進(jìn)行結算，結算后持結算單、轉診證明、住院疾病診斷書(shū)、住院證明及相關(guān)證件，到固始縣城鄉醫療救助監管結算中心申請救助。未經(jīng)定點(diǎn)醫院同意轉院的，轉到異地醫院治療的一切費用自負。

五、工作要求

(一)提高認識，加強領(lǐng)導。建立城鄉醫療救助同步結算機制，是切實(shí)保障困難群眾基本醫療健全和完善社會(huì )救助體系的一項重要舉措。各鄉鎮及各有關(guān)部門(mén)要站在構建和諧社會(huì )的高度，充分認識做好城鄉醫療救助與新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險同步結算的重要性和緊迫性，加強領(lǐng)導，周密安排，切實(shí)將醫療救助政策落到實(shí)處，維護城鄉困難群眾的基本醫療權益。

(二)明確職責，密切配合。各鄉鎮、各有關(guān)部門(mén)要建立工作協(xié)調機制，各司其職，各負其責，密切協(xié)作，形成平臺共用、信息共享、服務(wù)一體、監管統一的運行機制，共同做好城鄉醫療救助同步結算工作。縣民政局要成立"城鄉醫療救助監管結算中心"，明確專(zhuān)人、落實(shí)經(jīng)費，全面負責城鄉醫療救助與新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險同步結算的組織實(shí)施工作;財政局要搞好救助資金的籌集與核撥，并安排必要的工作經(jīng)費;衛生局要配合民政部門(mén)在新農合醫療結算系統增加醫療救助管理模塊，加強對定點(diǎn)醫院的監督管理、審查評議，規范醫療服務(wù)行為;勞動(dòng)保障局要協(xié)助民政局在城鎮居民基本醫療保險結算系統增加醫療救助管理模塊;監察局、審計局要加強對城鄉醫療救助資金的審計監督;定點(diǎn)醫院要做好救助資金的墊付和核銷(xiāo)工作，規范醫療管理制度，保證服務(wù)質(zhì)量，控制醫療費用;各鄉鎮要做好城鄉醫療救助與新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險同步結算機制的宣傳工作。

(三)嚴格程序，嚴明紀律。民政部門(mén)要加強監督、嚴格審核，建立健全救助資金審定報銷(xiāo)的各項規章制度，切實(shí)杜絕違規操作;從事醫療救助的工作人員要嚴格辦事程序，嚴明工作紀律，切實(shí)做到公開(kāi)、公平、公正。對采取不正當手段非法套取醫療救助資金的，要查清原因，從重處理，構成犯罪的依法追究刑事責任。