道真自治縣城鎮職工基本醫療保險試行辦法

辦法內容

第一章 總 則

第二條 本試行辦法適用于本縣行政轄區內所有黨政機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、國有企業(yè)、集體企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、外商投資企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其職工(含退休人員)，實(shí)施步驟按先黨政機關(guān)事業(yè)單位和部分企業(yè)，再其他國有企業(yè)和其余用人單位。

第三條 縣人事勞動(dòng)和社會(huì )保障局為本縣醫療保險行政管理部門(mén)，負責試行辦法的組織實(shí)施，縣社會(huì )保險事業(yè)管理局為縣醫療保險經(jīng)辦機構，負責辦理醫療保險業(yè)務(wù)。

第二章 醫療保險費的籌集

第四條 醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。

我縣用人單位繳納醫療保險費，以上年度本單位在職職工工資總額為基數，自2002年7月起，單位繳費比例為4%，今后隨經(jīng)濟發(fā)展，逐步提高為6%。由用人單位代扣代繳。退休人員不繳費。

隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工個(gè)人的繳費比例可作相應調整。

第五條 職工個(gè)人工資總額超過(guò)全市上年度社會(huì )平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數，按比例繳納醫療保險費;低于全市上年度社會(huì )平均工資的，以全市上年度社會(huì )平均工資作為繳費基數，按比例繳納醫療保險費。

第六條 用人單位中的內退職工、編外管理人員、停薪留職人員與在職人員同等對待，醫療保險費由單位負責收繳。

第七條 該辦法實(shí)施后，用人單位破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散或其他原因終止，按《破產(chǎn)法》及有關(guān)規定清償醫療保險費。用人單位合并、分立、轉讓時(shí)，必須明確規定參加醫療保險的責任，同時(shí)，原有參保人數不得下降。

第八條 在國家規定時(shí)間內進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工的醫療保險費，包括單位繳費和個(gè)人繳費部分，均由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上年度社會(huì )平均工資的60%作為繳費基數，按比例繳納。

第九條 勞動(dòng)合同期滿(mǎn)未被續聘的職工及其他失業(yè)人員可繼續參加醫療保險，其單位和個(gè)人應繳納醫療保險費，以全市上年度社會(huì )平均工資為繳費基數，全部由個(gè)人繳納。

第十條 用人單位的繳費來(lái)源

(一)本縣國家機關(guān)公務(wù)員和按公務(wù)員序列管理的有關(guān)人員的基本醫療保險費，由財政按規定在預算中足額安排，劃撥到各單位，由單位向醫保經(jīng)辦機構繳納，在行政機關(guān)"經(jīng)常性支出"的"社會(huì )保險費"中列支。

(二)中、省、市垂直管理部門(mén)和縣級管理的有收入的全額撥款事業(yè)單位、差額撥款的事業(yè)單位的基本醫療費，由財政予以適當補助，其余部分自行負擔。

(三)基礎教育等主要由財政撥款的特殊類(lèi)型的事業(yè)單位，其醫療保險費由財政撥款安排，在"事業(yè)支出"的"社會(huì )保險費"中列支。

(四)企業(yè)職工在"應付福利金"中列支。

第十一條 用人單位在繳納醫療保險費確有困難時(shí)，需提前1個(gè)月向醫療保險經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)批準后可緩繳，緩繳期最長(cháng)不超過(guò)3個(gè)月，緩繳期內免收滯納金，期滿(mǎn)后補繳醫療保險費及其利息。

第十二條 不管何種性質(zhì)的單位或企業(yè)，必須在取得營(yíng)業(yè)執照或獲準設立后30日內，辦理醫療保險登記手續;用人單位錄用人員30日內，必須辦理醫療保險手續。

第十三條 用人單位必須于每年元月10日前向醫療保險經(jīng)辦機構申報參保人數及上年度工資總額和退休費(養老金)總額，經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構核定繳費數額后，于每季度第一個(gè)月繳納本季度醫療保險費。

第三章 個(gè)人帳戶(hù)和統籌基金

第十四條 個(gè)人帳戶(hù)的構成

(一)在職職工按本人上年工資總額2%繳納的醫療保險費，全部計入個(gè)人帳戶(hù);退休人員個(gè)人不繳費，從單位繳費中按本人退休金的2%劃入個(gè)人帳戶(hù)。

(二)用人單位為職工繳納的醫療保險費，45周歲以下的，按8%劃入個(gè)人帳戶(hù)，45周歲及其以上的按12%劃入個(gè)人帳戶(hù)，退休人員按16%劃入個(gè)人帳戶(hù)。

第十五條 用人單位繳納的醫療保險費，按規定比例劃入個(gè)人帳戶(hù)后，其余費用建立統籌基金。醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。

按本辦法收取的滯納金和其他收入納入統籌基金。

第十六條 醫療保險經(jīng)辦機構為參保職工建立個(gè)人醫療帳戶(hù)，編制醫療保險號碼，制發(fā)IC卡。IC卡用于記載參保人員醫療保險檔案材料、個(gè)人醫療帳戶(hù)資金和醫療費使用情況。

職工調離本縣時(shí)，用人單位應同時(shí)到醫療保險經(jīng)辦機構辦理個(gè)人IC卡注銷(xiāo)手續，其結余的個(gè)人帳戶(hù)資金隨同轉移，無(wú)法轉移的，可一次性發(fā)給本人。

第十七條 個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸職工個(gè)人所有。

職工死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶(hù)和IC卡注銷(xiāo)。結余資金劃入繼承人個(gè)人帳戶(hù);繼承人未參加醫療保險的，結余資金可一次性發(fā)給繼承人;沒(méi)有繼承人，結余資金劃入統籌基金。

第十八條 基本醫療保險基金和大病統籌基金，醫療保險經(jīng)辦機構可調劑使用。

第四章 醫療保險待遇

第十九條 職工可自主選擇定點(diǎn)醫療機構就醫和購藥，也可持處方自主選擇定點(diǎn)零售藥店購藥。

第二十條 住院醫療費主要由統籌金支付，個(gè)人按統籌基金支付額度負擔一定比例的費用，具體比例為:

(一)統籌基金在本縣內的最高起付標準為300元，最高支付限額為20000元。起付標準以下的費用由個(gè)人自付;最高支付限額以上的費用由大病統籌基金支付。

(二)起付標準以上至最高支付限額2萬(wàn)元以?xún)鹊馁M用，45歲以下的職工自付20%;45歲以上的職工自付18%，退休人員自付15%。

第二十一條 為了不降低企、事業(yè)單位職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，允許建立補充醫療保險，補充醫療保險費在工資總額的2%以?xún)炔糠謴穆毠じ＠M中列支，福利費不足列支部分，經(jīng)縣財稅部門(mén)核準后列入成本。

第二十二條 門(mén)診醫療費和按上述規定應自付部分費用，由個(gè)人帳戶(hù)資金支付，不足部分自付現金。

第二十三條 異地工作人員，出差人員在當地醫療保險定點(diǎn)醫療機構就醫，所發(fā)生的醫療費按本試行辦法第十九條、第二十條、第二十一條的規定憑有效單據到醫療保險經(jīng)辦機構審核結算。起付標準為:縣級為300元，市級為450元，省級為500元。赴港、澳、臺及境外發(fā)生的醫療費，不屬于其基本醫療保險費基金支付范圍。

第二十四條 基本醫療保險實(shí)行首診負責制，確因病情需要轉院就醫的，須由原就醫醫院提出建議，醫療保險經(jīng)辦機構批準后方可轉院。因病情十分危急，原就醫醫院可直接將病員轉院就醫，但須于7日內按規定補辦有關(guān)轉院手續。轉院就醫原則上只能轉入遵義市轄區內醫院治療。

轉院就醫的起付標準按當地醫療保險經(jīng)辦機構的規定執行。轉入遵義市外就醫所發(fā)生的醫療費，先由本人墊付，就醫終結后，持當地醫療保險專(zhuān)用票據和相關(guān)證明材料到醫療保險經(jīng)辦機構審核結算。其報銷(xiāo)金額不能超過(guò)遵義市最高級別醫院人次定額的200%。轉院必須在當地醫保經(jīng)辦機構指定的定點(diǎn)醫院就醫。

第二十五條 統籌基金不予支付的費用

1、未列入基本醫療保險用藥目錄的藥品費;

2、未列入基本醫療保險診療項目目錄的醫療費;

3、未經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構批準，在非定點(diǎn)醫療機構和藥品供應機構就醫和購藥的費用;

4、未經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構批準轉院就醫的醫療費;

5、工傷醫療費和生育醫療費;

6、單位或個(gè)人未按規定繳納醫療保險費所發(fā)生的醫療費;

7、因吸毒、斗毆等違法犯罪行為發(fā)生的醫療費;

8、在其他保險和其他賠付責任范圍內應支付的醫療費;

9、其他不屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費用。

第五章 醫療保險服務(wù)

第二十六條 本縣轄區內的醫療機構和藥品供應機構，均可向縣醫療保險行政管理部門(mén)申請承辦醫療保險服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)批準后，頒發(fā)醫療保險服務(wù)資格證書(shū)，取得服務(wù)證書(shū)后方可從事醫療保險服務(wù)業(yè)務(wù)。醫療保險服務(wù)資格實(shí)行年審制度。

第二十七條 醫療保險經(jīng)辦機構與取得醫療保險服務(wù)業(yè)務(wù)資格的醫療機構和藥品供應機構應簽訂醫療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方權利和義務(wù)。

第二十八條 承擔醫療保險的醫療機構和藥品供應機構應加強職工的醫德醫風(fēng)和行風(fēng)教育，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治、科學(xué)用藥、合理檢查、有效治療，并將所開(kāi)藥品及所作的各類(lèi)檢查、治療在規定的憑證上記錄，接受醫療保險經(jīng)辦機構和有關(guān)部門(mén)的監督檢查。

第二十九條 醫療保險服務(wù)機構應執行國家、省、市、縣有關(guān)部門(mén)制訂的診療技術(shù)規范和醫療服務(wù)項目的收費標準。

第三十條 成立縣醫療保險鑒定小組，對醫、患、保三方面發(fā)生的醫療服務(wù)質(zhì)量爭議進(jìn)行鑒定。

第三十一條 醫療保險服務(wù)機構應配備醫療保險計算機管理系統，同醫療保險經(jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng)運行。

第六章 醫療保險基金的管理和監督

第三十二條 醫療保險基金實(shí)行市級統籌，縣級管理，獨立核算。

第三十三條 設立縣城鎮職工基本醫療保險領(lǐng)導小組，定期檢查醫療保險基金的收支和管理情況。

第三十四條 醫療保險基金，勞動(dòng)保障和財政部門(mén)應加強管理，不得擠占挪用，接受審計部門(mén)和上級醫療保險機構的監督檢查。

第三十五條 醫療保險經(jīng)辦機構應建立健全醫療保險基金的預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。

第三十六條 職工有權向用人單位和醫療保險經(jīng)辦機構查詢(xún)本人工資總額和個(gè)人帳戶(hù)資金收支情況。

第三十七條 醫療保險經(jīng)辦機構受有關(guān)行政管理部門(mén)委托，有權稽核用人單位的有關(guān)帳目、報表、單位工資構成、退休費和職工、退休人員花名冊，核實(shí)參保人員和繳費基數。

第三十八條 用人單位應主動(dòng)配合醫療保險經(jīng)辦機構做好職工醫療保險工作，指定專(zhuān)人負責本單位醫療保險業(yè)務(wù)，定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，接受職工監督。

第七章 罰 則

第三十九條 凡在我縣行政區域內的所有企事業(yè)單位(包括中、省、市屬駐道企事業(yè)單位，下同)，必須按照屬地管理原則參加我縣的醫療保險。對不按規定參加我縣醫療保險的單位，其職工醫藥費不能在職工福利費中列支，也不能進(jìn)入成本。

第四十條 根據國務(wù)院《社會(huì )保險費征繳暫行條例》第二十三條規定，繳費單位未按本試行辦法辦理醫療保險登記、變更登記、注銷(xiāo)登記，或未按本試行辦法申報繳納醫療保險費數額的，由勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)責令其限期改正，情節嚴重的，可對直接負責的主管人員或其他責任人員處1000元至5000元的罰款。

第四十一條 用人單位未按本試行辦法繳納和代扣代繳醫療保險費的，由勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)責令其限期繳納，逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。拒不執行的，將依法進(jìn)行處理。

第四十二條 用人單位偽造、變造、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料，或不設帳冊，致使醫療保險費無(wú)法確定的，除依照有關(guān)法律、行政法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，由醫療保險經(jīng)辦機構暫按該單位上月繳費數額的110%征繳醫療保險費，待核實(shí)繳費數額后按規定結算;勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)可對直接負責的主管人員和其他責任人員處5000元以上2萬(wàn)元以下罰款。

第四十三條 參保人員有下列情形之一的，追回經(jīng)濟損失，并按有關(guān)規定追究責任:

1、將本人IC卡轉借他人就醫的;

2、購買(mǎi)非藥品類(lèi)物品的;

3、偽造、涂改處方、費用單據等憑證，虛報冒領(lǐng)醫療費用的。

第四十四條 定點(diǎn)醫療機構及其工作人員有下列情形之一的，追回經(jīng)濟損失;情節嚴重的，取消醫療保險服務(wù)資格，并可視其情節，由勞動(dòng)保障行政主管部門(mén)和有關(guān)職能部門(mén)給予處罰。

1、將非參保人員的醫療費列入醫療保險支付范圍的;

2、將非醫療保險基金支付的費用列入保險支付范圍的;

3、不按規定結算醫療費用的;

4、不按病情，隨意增大用藥劑量、多開(kāi)、亂開(kāi)藥品和未經(jīng)醫保經(jīng)辦機構允許擅自出院帶藥的;

5、銷(xiāo)售假藥和偽劣藥品的。

第四十五條 定點(diǎn)藥品供應機構及其工作人員有下列情形之一的，追回經(jīng)濟損失;情節嚴重的，可取消醫療保險服務(wù)資格，并視其情節，由勞動(dòng)保障行政主管部門(mén)和有關(guān)職能部門(mén)給予經(jīng)濟處罰。

1、不按處方劑量配藥的;

2、將處方用藥換成醫療保險用藥目錄以外的藥品、生活用品的;

3、不執行規定的藥品的零售價(jià)和批零差價(jià)的;

4、銷(xiāo)售假藥或偽劣藥品的。

第四十六條 醫療保險經(jīng)辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫療保險費流失的，由勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)追回損失的醫療保險費;構成犯罪的，依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的，按規定給予行政處分。

第四十七條 當事人對處罰不服的，可依法向醫療保險行政主管部門(mén)申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。逾期不申請行政復議，也不提起行政訴訟，又不執行處罰決定的，由作出行政處罰的行政管理部門(mén)申請人民法院強制執行。

第八章 附 則

第四十八條 用人單位、參保職工、醫療機構、藥品供應機構、醫療保險經(jīng)辦機構之間發(fā)生有關(guān)醫療保險服務(wù)爭議時(shí)，由爭議各方協(xié)調解決;協(xié)商不成的可提請醫療保險行政管理部門(mén)調解。

第四十九條 本試行辦法所指工資總額按國家統計局《關(guān)于工資總額組成的規定》和《關(guān)于機關(guān)和事業(yè)單位工作人員工資制度改革后勞動(dòng)統計若干問(wèn)題的通知》的有關(guān)規定計算。

第五十條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，其醫療待遇不變，醫療費用按原開(kāi)支渠道解決。

第五十一條 本試行辦法由縣醫療保險行政管理部門(mén)負責解釋。

第五十二條 本試行辦法自二00二年七月一日起施行。

發(fā)布單位

道真自治縣城鎮職工基本醫療保險制度改革領(lǐng)導小組辦公室

2002年7月1日