株洲市城鎮居民基本醫療保險辦法

發(fā)布信息

株洲市人民政府關(guān)于印發(fā)株洲市城鎮居民基本醫療保險辦法的通知

株政發(fā)〔2011〕6號

各縣市區人民政府，市政府各局委辦、各直屬機構，各有關(guān)單位:

《株洲市城鎮居民基本醫療保險辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

株洲市人民政府

二○一一年四月十八日

株洲市城鎮居民基本醫療保險辦法

辦法全文

第一章 總 則

第一條 為建立健全覆蓋各類(lèi)城鎮居民的多層次社會(huì )醫療保障體系,保障城鎮居民的基本醫療需求,根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》(國發(fā)〔2007〕20號)、《湖南省城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)實(shí)施辦法(試行)》(湘政發(fā)〔2007〕22號)和《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)范圍的實(shí)施意見(jiàn)》(湘政辦發(fā)〔2009〕57號)文件精神，結合株洲市城鎮居民基本醫療保險試行情況，制定本辦法。

第二條 城鎮居民基本醫療保險堅持醫療保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的原則;堅持以大病醫療統籌為主，重點(diǎn)保障住院醫療，兼顧門(mén)診醫療的原則;堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則;實(shí)行個(gè)人繳費和政府補貼相結合的原則。

第三條 城鎮居民基本醫療保險實(shí)行市級統籌，分級經(jīng)辦，屬地管理。各縣(市)區均按本辦法執行。

第四條 城鎮居民基本醫療保險的參保對象為株洲市轄區內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的下列人員:

(一)大、中、小學(xué)階段的在校學(xué)生(包括駐株高校、中等職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中小學(xué)校、特殊教育學(xué)校和幼兒園)、少年兒童(以下簡(jiǎn)稱(chēng)學(xué)生兒童);

(二)年滿(mǎn)18周歲以上、60周歲以下，具有株洲市城鎮戶(hù)籍的非從業(yè)居民;戶(hù)籍不在株洲、但在株洲居住且有固定住所的居民及在株務(wù)工的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)非從業(yè)居民);

(三)年滿(mǎn)60周歲以上，具有株洲市城鎮戶(hù)籍的居民或戶(hù)籍不在株洲、但在株洲居住且有固定住所的居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)老年居民)。

第五條 凡符合株洲市城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員，到戶(hù)籍所在地或居住地街道(鄉鎮)、社區勞動(dòng)保障服務(wù)機構辦理參保登記手續。在校(園)學(xué)生兒童以學(xué)校(幼兒園)為單位統一參加城鎮居民基本醫療保險。

第六條 建立有利于參保患者"首診在社區、小病在社區、大病進(jìn)醫院、康復回社區"的就醫格局，合理引導參保人員到基層醫療機構就診，有效緩解"看病難、看病貴"。

第二章 組織機構與職責

第七條 市、縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)負責城鎮居民基本醫療保險的行政管理工作。其主要職責是:

(一)負責城鎮居民基本醫療保險的組織實(shí)施;

(二)制定城鎮居民基本醫療保險的配套政策;

(三)審定城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構資格;

(四)審核城鎮居民基本醫療保險基金的預、決算，對城鎮居民基本醫療保險基金的管理情況進(jìn)行監督;

(五)對經(jīng)辦機構、醫療機構及學(xué)校執行城鎮居民基本醫療保險政策的情況進(jìn)行檢查、監督。

第八條 市、縣(市)醫療保險經(jīng)辦機構具體負責經(jīng)辦城鎮居民基本醫療保險業(yè)務(wù)工作，其主要職責是:

(一)市醫療保險經(jīng)辦機構負責市區城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支付;負責全市城鎮居民基本醫療保險經(jīng)辦工作的監督、指導;

] (二)縣(市)醫療保險經(jīng)辦機構負責本縣(市)轄區內城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支付;

(三)負責編制城鎮居民基本醫療保險基金預、決算;

(四)負責城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議的簽訂和管理;

(五)負責制定城鎮居民基本醫療保險業(yè)務(wù)管理辦法。

第九條 區勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)負責本轄區內城鎮居民基本醫療保險的宣傳、組織、實(shí)施工作。

第十條 區醫療保險經(jīng)辦機構負責本轄區內城鎮居民基本醫療保險參保登記的審核、匯總、上報和本區醫療保險費的籌集和管理工作。

第十一條 街道(鄉鎮)、社區勞動(dòng)保障服務(wù)機構負責宣傳組織工作，并具體承辦本轄區內城鎮居民基本醫療保險的參保登記、資格審查、關(guān)系變更、信息錄入、匯總上報和醫療保險費收繳等工作。

第十二條 財政部門(mén)負責城鎮居民基本醫療保險基金財政補助的籌措和撥付工作;負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)核算并審定基金預決算;負責醫療保險經(jīng)辦機構工作經(jīng)費預算和安排工作。

第十三條 教育行政部門(mén)負責做好在校學(xué)生參加城鎮居民基本醫療保險的組織和政策宣傳工作;督促、考核學(xué)校學(xué)生參保、繳費工作。

第十四條 衛生部門(mén)負責規范定點(diǎn)醫療機構的醫療服務(wù)行為，加強社區衛生服務(wù)中心建設。

第十五條 民政部門(mén)負責城市無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍(撫、扶)養義務(wù)人的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"三無(wú)"人員)、享受城鄉最低生活保障人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保人員)參加城鎮居民基本醫療保險的身份確認及補助工作，負責醫療救助對象的醫療救助工作。

第十六條 物價(jià)、審計、食品藥品監督、殘聯(lián)等部門(mén)，按照各自職責做好城鎮居民基本醫療保險的有關(guān)工作。

第十七條 各類(lèi)學(xué)校在每年秋季開(kāi)學(xué)時(shí)，負責統一組織本校學(xué)生參加城鎮居民基本醫療保險工作，代收醫療保險費，填制發(fā)放新參保學(xué)生醫療保險手冊(卡)，及時(shí)將參保學(xué)生信息報送醫療保險經(jīng)辦機構。

第三章 基金籌集和管理

第十八條 城鎮居民基本醫療保險基金的來(lái)源:

(一)居民個(gè)人繳納的基本醫療保險費;

(二)政府補貼的城鎮居民基本醫療保險費;

(三)基金的利息收入;(四)其他收入。

第十九條 株洲市城鎮居民基本醫療保險費按照以下標準籌集:學(xué)生兒童每人每年230元;非從業(yè)居民和老年居民每人每年360元。

第二十條 政府補貼和個(gè)人繳納標準:

(一)學(xué)生兒童每人每年補貼200元，個(gè)人繳納30元;非從業(yè)居民每人每年補貼200元，個(gè)人繳納160元;老年居民每人每年補貼280元，個(gè)人繳納80元。

(二)低保人員、持《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為1-2級的人員:學(xué)生兒童每人每年補貼215元，個(gè)人繳納15元;非從業(yè)居民每人每年補貼300元，個(gè)人繳納60元;老年居民每人每年補貼320元，個(gè)人繳納40元。

(三)"三無(wú)人員"由政府全額補貼。

第二十一條 有條件的用人單位或組織可以對職工供養直系親屬或居(村)民參保繳費給予補助，補助資金享受?chē)业亩愂諆?yōu)惠政策。

第二十二條 提倡和鼓勵社會(huì )各界捐助，支持和發(fā)展城鎮居民基本醫療保險事業(yè)。

第二十三條 建立城鎮居民基本醫療保險基金風(fēng)險儲備金制度。風(fēng)險儲備金按基金年收入的3%逐年提取，專(zhuān)項用于彌補特殊情況下出現的基金支付風(fēng)險。風(fēng)險儲備金及其利息收入全部納入城鎮居民基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)統一管理。風(fēng)險儲備金提取總量累計達到統籌基金年收入的15%后不再提取。

第二十四條 城鎮居民基本醫療保險政府補貼資金除中央、省財政補貼的部分外，其余部分由市、縣(市)區財政分級承擔。市、區財政的承擔比例為6:4。

第二十五條 財政部門(mén)根據醫療保險經(jīng)辦機構核定的實(shí)際參保人數，按不低于每人每年2元的標準，為社區和其他經(jīng)辦單位撥付代辦工作經(jīng)費，代辦工作經(jīng)費列入財政預算。

第二十六條 城鎮居民基本醫療保險費按年度繳納。每年的10月1日至12月31日為下一年度城鎮居民基本醫療保險的參保、繳費期。因出國定居、參軍、戶(hù)籍遷出或死亡的，保險關(guān)系自動(dòng)中止，醫療保險費不退。

第二十七條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會(huì )保障資金財政專(zhuān)戶(hù)統一管理，單獨列帳、專(zhuān)款專(zhuān)用。任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。醫療保險經(jīng)辦機構所需人員和工作經(jīng)費由財政預算統一安排，不得從基金中提取。

第二十八條 城鎮居民基本醫療保險基金出現超支時(shí)，勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)及財政部門(mén)應及時(shí)向市或縣(市)人民政府報告，由市、縣(市)人民政府采取適當措施予以解決。

第二十九條 城鎮居民基本醫療保險基金執行國家統一的社會(huì )保險基金預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。

第三十條 城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況，定期向社會(huì )公布，接受社會(huì )監督。

第四章 基本醫療保險待遇

第三十一條 參保人員在規定的繳費期內按時(shí)足額繳納醫療保險費的，從次年的1月1日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。由學(xué)校統一組織參保的首次參保人員從當年9月1日開(kāi)始享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

參保人員未按時(shí)足額繳納基本醫療保險費的，從下一年度1月1日開(kāi)始停止享受基本醫療保險待遇。在2個(gè)月內補繳的，從補繳的次月1日起享受基本醫療保險待遇;超過(guò)2個(gè)月的，從補繳之日起90天后享受基本醫療保險待遇;超過(guò)6個(gè)月的，從補繳的下一年度1月1日享受基本醫療保險待遇。

第三十二條 城鎮居民基本醫療保險每年1月1日至12月31日為一個(gè)結算年度。

第三十三條 參保人員在城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫療機構)發(fā)生的符合規定的醫療費用由城鎮居民基本醫療保險基金和個(gè)人共同負擔。

第三十四條 城鎮居民基本醫療保險的用藥范圍、診療項目、服務(wù)設施范圍按國家和上級有關(guān)部門(mén)的規定執行。

第三十五條 實(shí)行以社區衛生服務(wù)中心為依托的門(mén)診統籌制度，適當保障參保人員的門(mén)診醫療;將患惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植等特殊病種門(mén)診醫療費納入統籌基金支付范圍，統一到社區衛生服務(wù)中心就醫;具體管理辦法由市勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)另行制定。

第三十六條 城鎮居民基本醫療保險基金住院起付標準和最高支付限額:

非從業(yè)居民和老年居民住院起付標準為:社區衛生服務(wù)中心100元;三類(lèi)收費標準醫院500元;二類(lèi)收費標準醫院700元;一類(lèi)收費標準醫院900元;學(xué)生兒童住院起付標準為:社區衛生服務(wù)中心100元;三類(lèi)收費標準醫院300元;二類(lèi)收費標準醫院400元;一類(lèi)收費標準醫院500元。

參保人員一個(gè)結算年度內醫療費用最高支付限額為:學(xué)生兒童150000元;非從業(yè)居民和老年居民100000元。

第三十七條 參保人員的住院醫療費用由城鎮居民基本醫療保險基金和個(gè)人按以下規定分別承擔:

(一)住院起付標準以下部分，由個(gè)人自負。

(二)起付標準以上，最高支付限額以下部分，社區衛生服務(wù)中心基金支付90%;三類(lèi)收費標準醫院，基金支付85%;二類(lèi)收費標準醫院，基金支付80%;一類(lèi)收費標準醫院，基金支付75%。80歲以上的參保人員基金支付比例在相應標準上提高5%。

(三)參保人員未享受城鎮職工生育保險補助且符合計劃生育政策的生育住院分娩費用，納入城鎮居民基本醫療保險基金補助范圍。住院分娩補助標準為:順產(chǎn)補助500元、難產(chǎn)補助800元、剖宮產(chǎn)補助1000元。

(四)最高支付限額以上的部分，由個(gè)人自負。

第三十八條 建立學(xué)生兒童意外傷害保險制度，引入商業(yè)保險機制，對學(xué)生兒童因突發(fā)的、外來(lái)的、非本人意愿的無(wú)第三方責任的意外傷害、傷殘或死亡給予適當補助。具體辦法由市勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)另行制定。

第三十九條 建立大額醫療費用補助制度，對患有重大疾病，醫療費用超過(guò)最高支付限額的特殊困難參保人員給予適當補助，具體補助辦法由市勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)另行制定。

第四十條 有下列情形之一的，參保人員就醫所發(fā)生的醫療費用，醫療保險基金不予支付:

(一)自殺、自殘的(精神病除外);

(二)斗毆、酗酒、吸毒及犯罪或者治安違法行為所致傷病的;

(三)交通事故、醫療事故等所致傷病的;

(四)未經(jīng)批準在非定點(diǎn)醫療機構就醫的;

(五)在國外或者香港、澳門(mén)特別行政區以及臺灣地區進(jìn)行治療的;

(六)屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的;

(七)其他按有關(guān)規定不予支付的情形。

第五章 基本醫療保險服務(wù)管理

第四十一條 城鎮居民基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構管理，社區衛生服務(wù)中心全部納入城鎮居民醫保首診范圍;參保人員應當到定點(diǎn)醫療機構就醫。定點(diǎn)醫療機構資格由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )同衛生行政部門(mén)確認。

第四十二條 城鎮居民基本醫療保險實(shí)行首診及轉診制度。參保人員在辦理參保登記手續時(shí)，選擇一家具備住院條件的定點(diǎn)醫療機構作為本人就醫的首診醫療機構。對選擇社區衛生服務(wù)中心為首診醫院，且經(jīng)社區衛生服務(wù)中心轉至上一級醫院住院的參保人員個(gè)人自負比例下降5%;參保人員患病時(shí)首先在本人選擇的定點(diǎn)醫療機構就診，因病情需要轉診的，首診醫療機構應當及時(shí)為患者辦理轉診登記手續。具體管理辦法由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)另行制定。

未經(jīng)首診醫療機構辦理轉診登記手續而發(fā)生的住院醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。急診、搶救直接住院治療的除外。

第四十三條 參保人員到定點(diǎn)醫療機構辦理住院手續時(shí)，應當交驗本人的《株洲市城鎮居民基本醫療保險手冊》(卡)和居民身份證明(身份證或戶(hù)口簿)，并預交個(gè)人自負費用。辦理出院手續時(shí)，應由個(gè)人自負的醫療費用由個(gè)人與醫療機構直接結算;應由城鎮居民基本醫療保險基金支付的部分，由醫療保險經(jīng)辦機構與醫療機構直接結算。

第四十四條 定點(diǎn)醫療機構應為住院的參保人員提供住院醫療費用每日清單，嚴格控制自費藥品、醫用耗材、診療項目的使用比例，必須使用時(shí)應事先書(shū)面告知并征得患者或其親屬的同意。未經(jīng)參保人員或家屬認可的，參保人員或家屬有權拒付發(fā)生的醫療費用。

第四十五條 定點(diǎn)醫療機構應當認真執行有關(guān)政策規定，規范醫療服務(wù)行為;在保證基本醫療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。

第四十六條 參保人員因轉診以及探親、休假等原因在異地醫療機構住院的醫療費用，先由個(gè)人自負20%，再按本辦法第三十六條、三十七條結算，具體管理辦法，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)另行制定。

第六章 法律責任

第四十七條 勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)對違反城鎮居民基本醫療保險政策的行為依法進(jìn)行處罰，處罰所得和追回的醫療費用全部進(jìn)入城鎮居民醫療保險基金。

第四十八條 參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;情節嚴重，未構成犯罪的，由公安部門(mén)按照《治安管理處罰法》處理;構成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

第四十九條 醫療保險經(jīng)辦機構根據管理服務(wù)的需要，應與定點(diǎn)醫療機構簽訂服務(wù)協(xié)議，規范醫療服務(wù)行為。定點(diǎn)醫療機構應為參保人員提供合理、必要的醫療服務(wù)。定點(diǎn)醫療機構有下列行為之一的，由醫療保險經(jīng)辦機構向其追回已支付的醫療費用并給予不合理費用2-5倍扣付。屬于定點(diǎn)醫療機構責任的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執業(yè)資格。構成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任:

(一)將未參加醫療保險人員的醫療費用由醫療保險統籌基金支付的;

(二)將應當由個(gè)人負擔的醫療費用轉由醫療保險統籌基金支付的;

(三)將不符合住院標準的病人安排住院治療;偽造病歷掛名住院、分解住院;故意延長(cháng)病人住院時(shí)間;將不符合出院標準的參保人員安排出院;不遵守轉院規定;不合理重復使用大型設備為參保人員檢查的;

(四)將屬于基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用轉由參保人員個(gè)人支付的;

(五)將不屬于基本醫療保險基金支付的醫療費用轉由醫療保險統籌基金支付的;

(六)采取不正當手段獲取醫療保險基金的。

第五十條 勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)以及醫療保險經(jīng)辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成居民醫療保險基金損失的，依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章 附 則

第五十一條 本辦法籌資標準、待遇支付等規定，在實(shí)施過(guò)程中，根據本市社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展和城鎮居民基本醫療保險實(shí)際運行情況由勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)協(xié)商后報市人民政府適時(shí)調整。

第五十二條 因重大疫情、災情發(fā)生的城鎮居民住院醫療費用，由政府或其他公益組織另外安排資金解決。

第五十三條 本辦法自2011年7月1日起施行。原試行辦法及過(guò)去相關(guān)規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。