保險拒賠案例：手術(shù)花了幾萬(wàn)元為什么保險公司一分不賠？

時(shí)間：2019-09-04 13:44:09

說(shuō)到保險，很多人都會(huì )掉頭就走。因為在很多人眼中，保險要是能夠理賠那簡(jiǎn)直是天方夜譚。“保險是騙人的”言論更是深入人心。當然，這和人們購買(mǎi)了保險卻遭遇拒賠的經(jīng)歷分不開(kāi)。買(mǎi)保險被拒賠，這讓人們對待保險的信任越來(lái)越低。今天小編就通過(guò)一個(gè)保險拒賠事件教大家幾招實(shí)用的防拒賠方法。

案例發(fā)展

王先生一直深受痔瘡的困擾，某天他看到一個(gè)肛腸科私立醫院的廣告宣傳，該醫院號稱(chēng)包治痔瘡，一刀管終身，還是醫保定點(diǎn)機構，看完讓人動(dòng)心不已。雖然王先生平日對私立醫院嗤之以鼻，但是他轉念一想，這樣的肛腸專(zhuān)科醫院，還是醫保定點(diǎn)，肯定比普通的綜合性醫院更加專(zhuān)業(yè)，所以欣然前往。

手術(shù)結束后，明明只要幾千元的小手術(shù)，王先生卻被告知手術(shù)費用需要支付好幾萬(wàn)，雖然是醫保定點(diǎn)，但是醫保只能報銷(xiāo)20%。而王先生之前還買(mǎi)過(guò)一份醫療險，然而保險公司給出的答案卻是拒賠。

王先生想不通，明明是醫保定點(diǎn)單位，肯定是國家承認的醫院，應該靠譜，為什么還被坑了，不能理賠呢？醫療險不理賠是不是在找借口？拒賠合理嗎？

醫保定點(diǎn)的申請條件

帶著(zhù)王先生的這些疑惑，小編咨詢(xún)了有關(guān)部門(mén)，給出的結果是：目前的醫保定點(diǎn)實(shí)行的是“寬進(jìn)嚴管”，也就是說(shuō)，門(mén)檻很低，但是監管還是比較嚴格的，不可濫用醫保。所以不管是公立醫院還是私立醫院，只要滿(mǎn)足醫保定點(diǎn)的申請條件，就可以申請。綜上所述，申請醫保定點(diǎn)并不困難，只要符合規定的條件就能申請，所有醫保定點(diǎn)并不具有權威性。

保險公司拒賠是否合理？

王先生醫療險拒賠給出的理由是：就診醫院不符合等級要求。讓我們看看王先生這份醫療險的合同條款對醫院的定義：要求具有系統性診療等程序或手術(shù)設備的并且需要經(jīng)過(guò)國家衛生部門(mén)認定的二級以上的醫院。

王先生通過(guò)查詢(xún)發(fā)現自己就診的醫院屬于“三級甲等”，但是保險公司卻并不認可這個(gè)答案，因為這家醫院在國家衛計委網(wǎng)站查詢(xún)不到任何的評級。從這個(gè)角度考慮，由于該醫院不符合醫療險的醫院范圍，保險拒賠屬于有理有據。王先生的痔瘡手術(shù)花了幾萬(wàn)元，這種手術(shù)放在普通的公立醫院幾千元就能搞定，對于這種收費不合理的醫院，很多醫療險都不會(huì )保障。

也許你以為一次簡(jiǎn)單的就醫行為，但是在保險公司眼里，就存在拒賠的種種風(fēng)險。如果大家在就診前對醫院不放心，還是應該再?lài)倚l計委官網(wǎng)上查詢(xún)一下。

私立醫院保險公司賠不賠？