動輒花費幾十萬的“外購藥”，百萬醫(yī)療險不能賠？

很多人買百萬醫(yī)療險，是因為它號稱可以報銷社保以外的部分，包括自費藥、進口藥等。

很多百萬醫(yī)療險在對外宣傳時也打上了“不限社保、報銷范圍廣”、“自費藥、進口藥均可報銷”之類的標簽。

那么同樣是社保無法報銷的藥品——外購藥，百萬醫(yī)療險是否報銷呢？很多人會發(fā)現(xiàn)好像條款并沒有明說，甚至可以看到保險公司拒賠“外購藥”的新聞。

今天我們就來說說，動輒就要花費幾十萬的“外購藥”，究竟百萬醫(yī)療險能不能賠？

01 /

什么是外購藥？

很多身體健康的朋友，可能不太清楚什么是外購藥。通俗來說，患者治療過程中必需的，但在醫(yī)院買不到，于是由醫(yī)生開具處方，到醫(yī)院外的藥店自行購買的藥品，就是外購藥。

1.1 外購藥對我們的影響大嗎？

外購藥在癌癥治療過程中很常見且費用高昂，尤其是特效藥。

治療乳腺癌的特效藥 “赫賽汀”，一支 2 萬 5；

治療肝癌晚期的“多吉美”，一瓶 1 萬 2；

治療白血病的 “格列衛(wèi)”，一瓶 2 萬 3。

甚至很多已經(jīng)進入醫(yī)保的藥品，也可能成為外購藥。

江蘇一小伙父親術(shù)后肺部感染，小伙聽從醫(yī)囑自行購買抗生素“鋒衛(wèi)靈”和白蛋白，前后花費50多萬。事后發(fā)現(xiàn)這2種藥均在醫(yī)保目錄內(nèi)，但因是自行購買的外購藥，最終一分都無法報銷。

（注：醫(yī)保雖然可以報銷醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，但如果沒有醫(yī)院開具的繳費清單，醫(yī)保是不報銷的，外購藥不在繳費清單上，醫(yī)保無法報銷。）

1.2 外購藥可能會長期持續(xù)得存在

在醫(yī)院買不到治療所需藥品，無外乎2種情況：

一是這類藥在醫(yī)保目錄外，費用往往比較高，不符合醫(yī)院的采購條件，所以醫(yī)院真沒藥；

二是這類藥雖然在醫(yī)保目錄內(nèi)，但受到“藥占比”考核的影響，醫(yī)院一般會采取“一品兩規(guī)”（即一種藥品最多兩種規(guī)格），在醫(yī)保用藥目錄范圍內(nèi)進行二次招標，進一步減少藥物的品種，所以該類藥未被采購。

（注：藥占比是指藥品費用在總醫(yī)療費用中的占比，不能超過30%。設(shè)計藥占比的初衷是監(jiān)督醫(yī)生合理用藥，減輕病人醫(yī)療費用負擔(dān)。）

而這兩種情況，在短期內(nèi)除非政策變動，否則暫時無法改變。外購藥很可能會成為治療費用中一筆巨大的開支，并且這筆錢，醫(yī)保報不了。

02 /

百萬醫(yī)療險報銷外購藥嗎？

那么百萬醫(yī)療險可以報銷外購藥？答案是：有的產(chǎn)品可以，有的產(chǎn)品不可以，要看具體條款。

一看“藥品費”定義：

比如以下條款，就未指明外購藥不賠。

按照合同意思，只要符合以下2點：

條件1：藥品處方需由醫(yī)生開具的；

條件2：藥品需具有批準文號或進口藥注冊證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證書。

并沒有限制醫(yī)院外購買的藥品不賠。

而另一種條款，則明確指出”非醫(yī)院藥房購買的藥品“不符合藥品費定義。

二看責(zé)任免除定義：

確認“藥品費"定義中，未指明外購藥不賠，并不代表就可以報銷了，還要結(jié)合"責(zé)任免除"條款來看。

比如以下這種形式的條款，指明費用由非醫(yī)療機構(gòu)收取的，同樣無法報銷，也就是外購藥不賠。

若免責(zé)條款同樣沒有類似上文說明外購藥不賠，那就說明這款產(chǎn)品可以報銷外購藥費用。

三看是否含特藥險

當然如果藥品費定義或免責(zé)條款中任一條款中出現(xiàn)了指明外購藥不賠的條款，也不代表這款產(chǎn)品所有外購藥都不報銷。

許多醫(yī)療險會附加特藥險，比如眾安的尊享e生2021版就附加了惡性腫瘤院外特定藥品費用保險。只要在特定藥品清單內(nèi)的外購藥，保險公司依舊可以報銷。

03 /

條款查起來太費勁？清單在這里

保魚君查閱了目前市場熱賣的百萬醫(yī)療險產(chǎn)品條款，挑選出4款熱銷產(chǎn)品，供君挑選。

• 最后的話

今天的分享就到這里~

保魚君依舊會和保險死磕到底，堅持為大家輸出有用的保險知識。