重疾險理賠案例：男子為3歲兒子買(mǎi)的重疾險遭遇拒賠 保險理賠這么難？

保險最怕的就是該理賠的時(shí)候無(wú)法理賠，為什么保險買(mǎi)了總是“賠不到”？很多人買(mǎi)了保險，理賠時(shí)不得已總是走到法律訴訟這一步，今天小編來(lái)分析一個(gè)案例，投保人走的是正規流程，保險公司卻拒不認賬，是怎么回事呢？一起來(lái)看看。

真實(shí)案例

2018年年初，時(shí)年28歲的葉先生已經(jīng)有了一個(gè)3歲的可愛(ài)的兒子，因為當時(shí)葉先生的好友剛好在保險公司當業(yè)務(wù)員，出于對兒子的關(guān)愛(ài)，他給自己當時(shí)年僅3歲的兒子買(mǎi)了一份當時(shí)非常火爆的重疾險和幾份醫療險。因為當時(shí)葉先生填寫(xiě)的是電子保單，所以保險業(yè)務(wù)員沒(méi)有出示任何出面的保險合同條款，過(guò)了20來(lái)天，保險公司直接扣除了保費，過(guò)了一個(gè)多月，葉先生收到了保險合同。

也就是在2018年的年末，葉先生的偶然一次帶兒子去體檢，被告知兒子頭型異常，屬于“狹顱癥”，這種疾病嚴重的會(huì )造成孩子發(fā)育緩慢，智力低下或者精神活動(dòng)異常，只有通過(guò)手術(shù)才能治療，由于當地的醫療環(huán)境有限，葉先生帶著(zhù)自己的兒子遠赴一線(xiàn)大城市的醫院進(jìn)行治療。經(jīng)過(guò)醫院的確診，葉先生的兒子被診斷為“顱縫早閉：矢狀縫早閉”，經(jīng)過(guò)了將近一個(gè)月的治療，葉先生的兒子治愈出院了。

當葉先生拿著(zhù)醫生的診斷書(shū)和保險合同向保險公司申請理賠的時(shí)候，保險公司拒絕了葉先生的理賠，認為葉先生兒子的這種情況屬于保險合同中的“責任免除情形”，因為免責條款中有這樣一條：先天性畸形、變形或染色體異常是無(wú)法理賠的，所以不予賠付。

事實(shí)情況是，任何的疾病保險合同中，都有這樣一條免責條款，就是“先天性畸形、變形或染色體異常”保險公司是不理賠的，也就是說(shuō)，不止葉先生買(mǎi)的重疾險無(wú)法理賠，買(mǎi)的醫療險也無(wú)法報銷(xiāo)。而按照這種情況，保險公司不理賠屬于合理合法的做法，

然而葉先生表示，自己對于這些免責條款并不清楚，保險公司也沒(méi)有和他說(shuō)過(guò)。根據法律的規定，保險公司是必須就保險合同內的保險責任和免責條款和投保人進(jìn)行說(shuō)明的。保險公司認為葉先生已經(jīng)簽字了，代表保險公司已經(jīng)做了說(shuō)明了，而葉先生說(shuō)當時(shí)簽名是根據業(yè)務(wù)員的要求簽字，但是業(yè)務(wù)員并沒(méi)有對條款進(jìn)行說(shuō)明，而且保險公司在電話(huà)回訪(fǎng)中，葉先生也明確表示自己對保險條款并不清楚。

綜合上面的這些因素，法院認為保險公司有義務(wù)向投保人不清楚合同內容做出一定的解釋或者采取一定的措施，而保險公司并沒(méi)有去解決這件事。最后，法院判決保險公司賠付葉先生20萬(wàn)的重疾險理賠金和醫療險的5千元報銷(xiāo)。

案例分析

葉先生的兒子罹患的是先天性、遺傳性的疾病，保險公司不理賠是屬于情理之中的，但是葉先生能夠獲得理賠不是因為這個(gè)，而是因為在投保時(shí)保險公司的業(yè)務(wù)員的確沒(méi)有向葉先生說(shuō)明和講解過(guò)他投保的保險，導致葉先生對保險合同條款并不熟悉，保險公司就屬于理虧的一方，既然投保人不清楚這些免責條款，保險公司也沒(méi)有做出說(shuō)明，那么這些條款對于投保人而言就是無(wú)效的。

大家買(mǎi)保險最怕的是遇到拒賠，但是很多時(shí)候保險公司拒賠都是有理有據有法可依的。下面下面就來(lái)聊下保險公司有哪些常見(jiàn)的拒賠原因，大家可以留意下，盡量避免。

保險公司常見(jiàn)的拒賠原因

一、不在保險范圍內

不在保險范圍內分為3種情況：一個(gè)是等待期出現，還有一個(gè)是不屬于保險責任，最后一個(gè)是屬于免責情形下面我們分別來(lái)說(shuō)下。

1、等待期出險

一份保單生效了，不意味著(zhù)它出險就一定賠了，除了意外險，其他的人身保險都有“等待期”，等待期是保險公司為了防范有人“帶病投保”而設置的，只有等待期后出險保險公司才會(huì )賠付，等待期內出險保險公司是不賠的。

2、不屬于保障責任

保險的險種有很多，每一個(gè)險種都有自己的保障范圍，不同險種的保障責任是不同的。拿意外險來(lái)說(shuō)，意外險分為意外傷害險和意外醫療險，意外傷害險保障身故和傷殘，而意外醫療則是報銷(xiāo)一些“跌打損傷”；還有重疾險保障的是符合重大疾病定義的疾病，醫療險則是報銷(xiāo)性質(zhì)的保險。如果你買(mǎi)了一份意外險，生病找保險公司報銷(xiāo)，保險公司肯定是不會(huì )理賠的。

3、屬于免責情形

免責的意思是保險公司不保的責任，由于免責情形導致的事故，保險公司是會(huì )拒賠的。保險只保合法行為下的風(fēng)險，像刑事犯罪、投保兩年內自殺、吸毒等違法行為，都屬于免責情形。

當然，像意外險、醫療險，免責情形一般會(huì )比較多。我們在閱讀保險條款時(shí)，除了保障責任，還要注意免責條款，了解哪些情況保險公司不賠。

二、如實(shí)告知

理賠糾紛中很大一部分原因是因為投保人沒(méi)有做到如實(shí)告知，故意隱瞞自己現有的或者既往病癥，如實(shí)告知又是每個(gè)投保人的義務(wù)。

商業(yè)保險為了盡可能的控制風(fēng)險，會(huì )要求被保險人投保前做一份健康告知，目的是讓投保人以標準體投保，如果是非標準體，保險公司承擔的理賠風(fēng)險就增大了。健康告知主要圍繞投保人或者被保險人的職業(yè)、體重、是否有嚴重的既往病史和家族病史等提問(wèn)的。

很多人問(wèn)為什么不在投保前保險公司就調查客戶(hù)的健康情況，如果保險公司投保前就調查，就會(huì )增加保險公司的運營(yíng)成本，而這個(gè)成本最后還是需要消費者承擔的。所以報喜那公司要求大家主動(dòng)的如實(shí)告知，理賠時(shí)候再進(jìn)行深度的調查，如果沒(méi)有如實(shí)告知，就會(huì )面臨拒賠。

結語(yǔ)

很多人害怕保險公司故意拒賠，其實(shí)任何保險公司和保險公司的產(chǎn)品都受到了保險法的約束和銀保監會(huì )的嚴格監管，保險公司也不會(huì )利用拒賠賺錢(qián)，如果你想買(mǎi)保險，在投保時(shí)一定要做到如實(shí)告知，并且認真的查看保單的內容，了解購買(mǎi)保險的保障內容，這樣才能讓保險更好地為我們提供風(fēng)險保障。